INTERVENTION DE M. G. GRINBERG
Directeur général adjoint INAMI
Je pense que nous sommes aujourd'hui à un tournant. Des politiques se dessinent qui cherchent à répondre à une question déjà ancienne qui s'est posée dans la fin des années 70, quand nos sociétés sont entrées en crise et en mutation : "Comment accroître l'économie des moyens et d'efficacité, c'est-à-dire l'efficacité des résultats de notre système de santé?" Cette question se pose de manière extrêmement forte sachant que notre modèle de réflexion sociale repose sur deux principes importants. Le premier est celui de l'égalité d'accès à l 'ensemble de la population pour la prestation de la santé. Le deuxième, c'est la liberté de choix, à la fois du patient et du thérapeute dans sa démarche diagnostique et thérapeutique.
Nous sommes confrontés à une série d'interrogations qui tiennent à la fois aux incertitudes de l'évolution de la conjoncture économique et de ses retombées budgétaires. Nous sommes confrontés à des interpellations et des interrogations sur l'incidence du choc du vieillissement de la population sur la demande future de santé. Toutes ces questions qui sont présentes expliquent fondamentalement les évolutions qui se caractérisent aujourd'hui, me semble-t-il, par cinq grandes tendances.
Premier élément qui est l'élément central, c'est qu'il y a un basculement aujourd'hui vers un financement qui prend en considération non plus l'appareil de production d'offre de soins, mais essentiellement la nature de la demande sociale de soins et la gravité de la pathologie. Dans les décisions qui se dessinent petit à petit, il est prévu d'utiliser les informations qui sont collectées depuis un certain nombre d'années, et qui vont permettre d'allouer les ressources, notamment pour la politique hospitalière en ce qui concerne le financement de la biologie clinique, de l'imagerie, du prix de journée, en tenant compte effectivement de la distribution des pathologies et de leurs lourdeurs.
Pourquoi cette évolution est-elle possible aujourd'hui?
Fondamentalement parce que depuis un certain nombre d'années, des efforts massifs ont été fait pour collecter les informations des caractéristiques cliniques des patients qui séjournent à l'hôpital et sur les éléments de facturation qui sont associés à chacun de ces séjours. La critique a été très vive dans le chef du corps médical car ces informations apparaissent souvent avec un retard extrêmement important et donc pose questions sur la légitimité des choix en matière d'allocations de ressources.
Nous avons fait des efforts massifs au niveau de l'Institut National d'Assurance Maladies pour pouvoir organiser des processus de transfert d'informations en provenance des organismes assureurs vers notre administration de façon à coller le plus possible à la réalité. Nous avons pris un engagement important au cours de l'exercice 2002, nous mettrons à disposition les informations disponibles sur la facturation des séjours à l'hôpital pour l'année 2000. C'est une masse d'informations extrêmement importante. Il s'agit d'un million huit cent mille séjours par an, quatre-vingt millions d'informations au total à analyser et qui vont faire l'objet d'une liaison avec les informations cliniques qui sont collectées au départ des hôpitaux par la Santé Publique. La jonction de ces informations vont permettre d'étudier la distribution des consommations comparativement à la lourdeur des pathologies constatées. C'est un point tout à fait central, basculement dans la gestion du système.
Cela va interpeller effectivement les acteurs. Dans la mise en œuvre de ce processus nous avons validé les informations à caractère économique (la facture). Reste une grosse question qui est de valider l'information relative au résumé clinique minimum. Toute une opération est en cours, qui pose question sur la manière dont effectivement on va pouvoir identifier la qualité de la caractérisation des pathologies dans les hôpitaux par séjour. Si cette question est importante, c'est parce que les dépenses liées à l'hospitalisation représentent la moitié des dépenses de l'assurance maladie.
Deuxième élément qui s'inscrit dans la même logique, on va introduire de plus en plus des normes de référence par rapport aux pratiques médicales. C'est vrai pour l'hospitalier, c'est vrai pour l'ambulatoire. En ce qui concerne l'hospitalier, un exercice est en cours de préparation qui porte sur 26 prestations, qui sont considérées comme des prestations de routine et l'on va comparer la consommation des ressources dans l'ensemble des hôpitaux de ce pays et essayer de comprendre quelles sont les différences de distribution de consommation.
L'idée étant, à travers l'information qui sera envoyée aux établissements hospitaliers, d'entraîner des mécanismes de correction, là où il apparaît par rapport à la norme qui serait retenue et à un écart qui serait considéré comme normal par rapport à la norme, de ramener progressivement, éventuellement de manière plus sévère, cette consommation à la norme admise. Des comités d'experts vont devoir travailler pour procéder à la reconnaissance des bonnes pratiques médicales en la matière. Il ne s'agit pas seulement d'aborder la question sur le terrain de l'hôpital, la même démarche se fera dans le domaine de la pratique ambulatoire. Il est prévu qu'un conseil de promotion de la qualité va déterminer quels sont les paramètres qui permettent d'identifier ce que l'on pourrait encore appeler effectivement la bonne pratique médicale ambulatoire.
Tenant compte des informations dont nous disposons sur le profil de chaque prescripteur, de chaque prestataire, on va mettre en relation les informations que l'on a sur sa pratique, avec ce qui serait effectivement considéré comme la norme.
Ces informations distribuées individuellement et vont aussi faire l'objet d'évaluation commune dans des cercles d'évaluation dans lesquels les médecins sont partie prenante et il est prévu qu'après une politique à caractère incitative basée sur l'information, si les comportements sont considérés comme déviants, le médecin sera sanctionné pour la pérennité en quelque sorte d'une pratique coûteuse pour l'assurance maladie. La multiplication de ces normes de référence dans la pratique, va certainement interpeller les acteurs dans le domaine de la santé.
Troisièmement : il y a aussi aujourd'hui une réflexion importante sur l'apport thérapeutique de la consommation de soins. Un comité d'expertise vient d'être mis en place pour identifier la valeur ajoutée thérapeutique d'une nouvelle molécule. Si elle est confirmée, les prix qui seront admis seront des prix qui répondront aux conditions du marché. Par contre, si aucune valeur thérapeutique réellement importante novatrice n'est constatée, ce sont les prix qui sont d'application aujourd'hui pour les autres médicaments existants sur le marché qui seront pris en considération. Mais cela ne va pas simplement s'arrêter aux nouvelles modalités des nouvelles spécialités arrivant sur le marché, ces comités d'experts auront aussi à évaluer quels ont été les critères qui ont été admis au départ pour le remboursement de ces spécialités. Est-ce que ces critères ont été effectivement rencontrés dans la pratique? Autrement dit, est-ce qu'ils justifiaient un prix plus important par rapport aux spécialités existantes à l'époque ? Si cela n'est pas le cas, l'autorité publique s'est donnée les moyens de revoir tout simplement les conditions de remboursement.
L'évaluation de l'apport thérapeutique des prestations est une question centrale, cruciale, qui se combine parfaitement avec l'idée de normes de référence et avec l'idée de prendre en considération, non plus l'offre de production comme élément central du financement, mais fondamentalement la nature de la demande sociale de soins et encore une fois la lourdeur des pathologies à prendre en considération.
Quatrième élément, c'est celui de l'organisation de l'offre de soins. Nathan Clumeck étant présent, certains d'entre vous l'avez peut-être vus dans un débat à la télévision, dans lequel le Ministre Franck Vandenbrouck expliquait la logique de sa démarche et dans laquelle le débat s'est focalisé sur la manière dont les structures de soins, l'organisation de notre système de soins prend en compte de manière efficiente les problèmes de santé de la population et la question s'est centralisée sur la problématique de l'urgence. Est-ce que dans la démarche que les patients ont pour des raisons diverses, vers les services d'urgence, est-ce qu'il y a légitimité d'interpeller des structures qui sont onéreuses pour l'ensemble de la collectivité? N'y a-t-il pas nécessité de ré-orienter cette demande vers des formes de prises en charge qui seraient considérées, ou qui sont considérées, comme étant moins onéreuses? Cette question est importante parce qu'elle pose évidemment réflexion sur la manière d'organiser en quelque sorte ces demandes de soins, à travers l'ensemble du réseau des prestataires. Ce n'est pas un hasard si l'on se trouve dans une logique qui vise à la constitution d'un dossier médical global géré par le médecin généraliste, dont on veut faire un pivot important au point de vue des mécanismes d'entrée dans notre système de couverture, de prise en charge de soins.
Cinquième point : Celui de la re-définition des périmètres des prestations de santé. Le principe de la facture maximale à supporter par le patient, une idée extrêmement intéressante qui introduit quelque part une solidarité verticale à l'intérieur du monde des patients. La couverture que l'on va assurer en terme de charge sociale sera fonction pour le patient du niveau de revenus de celui-ci et du ménage dans lequel il vit. Actuellement, nous collectons les informations qui permettent d'identifier ce que représentent les quotes-parts personnelles des ménages pour chaque patient en tenant compte de la constitution de leur famille, et de comparer ces éléments d'informations avec le niveau de revenus dont nous disposons à travers les informations récoltées par le Ministère des Finances, pour le calcul de l'impôt du ménage. La confrontation des deux va permettre d'identifier quelle est la part de responsabilités que chacun aura à assumer personnellement quand il est demandeur de prestations de soins dans la prise en charge de problèmes de santé.
L'introduction, il y a peu, du mécanisme du prix de référence pour les spécialités pharmaceutiques, qui est à la fois une pression sur le médecin prescripteur et une pression sur le patient, puisque à partir du moment où le médecin prescrit un médicament qui n'est pas considéré comme étant de base le moins cher, la différence de prix entre le prix de la spécialité et le médicament de référence (médicament générique) est évidemment à charge du patient et donc, on assiste, à travers l'évolution de ce processus qui peut prendre davantage d'ampleur dans le futur, à une redistribution de la part a supporter en fonction d'un certain nombre de paramètres dont notamment et essentiellement les facteurs socio-économiques et de revenus, la part a supporter par chacun des bénéficiaires de soins.
Quelle est la capacité de notre société à absorber ce changement ?
Le premier élément, c'est le problème du facteur temps. C'est un changement de culture, c'est la maîtrise d'une information qui doit être évaluée, validée, distribuée. Cela va vraisemblablement entraîner des restructurations dans l'organisation de l'offre de soins. Comment ce changement fondamental est-il susceptible d'imprégner la gestion de notre modèle de soins? Nous verrons de quelle manière s'intégreront ces changements dans la pratique quotidienne du secteur des soins de santé.
Deuxième élément. Concernant les moyens qui seront alloués à la couverture des prestations de santé, il y a un débat très dur aujourd'hui au niveau de la gestion de la Sécurité Sociale entre les principaux financeurs de celle-ci qui estiment que des arbitrages sont à faire au niveau des ressources disponibles entre ce qui doit couvrir les prestations de santé si ces dépenses ne sont pas maîtrisées et la couverture des autres prestations qui demandent à être revalorisées (invalidité, chômage…)
Troisième élément. Nous sommes en Belgique, donc nous pouvons nous poser des questions sur le devenir institutionnel de la gestion du système. Si, tenant compte de la différence de la distribution des revenus entre les régions, certains ne vont pas considérer qu'ils disposent, à la fois en terme de prise en charge des patients et de richesse relative de leur population, les moyens de couvrir davantage la demande sociale de soins dans un environnement communautaire plutôt que dans un environnement fédéral.
Nous sommes donc à un tournant…
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