TABLE RONDE
Quel est le prix éthique et économique d'une bonne santé?
M. J.-L. MAZY, économiste
Finalement, y a-t-il encore une place aujourd'hui pour l'éthique à partir du moment où l'on vit un double phénomène, qui est un phénomène de marchandisation des soins de santé de plus en plus insidieux et qui s'immisce dans notre vie, avec une puissance publique, régulatrice, qui s'inscrit depuis les années 70, dans ce que l'on pourrait appeler une économie de la pauvreté? Est-ce cette conjonction, qui prend un peu en étau le débat éthique, lui donne encore une certaine crédibilité, parce que ce débat éthique est surtout la pratique de terrain qui implique deux éléments : le libre arbitre et la compassion. Est-ce que dans ce contexte, l'approche éthique peut avoir un sens si on ne lui donne pas un espace de liberté financier et économique suffisant?
Sans moyens financiers réels, le débat éthique est très compliqué et qui plus est, il va être influencé par la pensée unique. Je pense qu'aujourd'hui cette approche assez uni modale de la conception du monde, basée sur des logiques d'argent, de rentabilité, de gain de patrimoine, conduit qu'on le veuille ou non, dans l'inconscient collectif de ceux qui sont les praticiens des soins de santé (même si certains résistent), une certaine perversion du débat éthique.
Au niveau de l'offre, on constate de plus en plus, que ce soit au niveau de la fourniture des médicaments ou que ce soit au niveau de la fourniture de l'offre de service de soins de santé, une primauté de plus en plus grande de l'économie de marché.
Au niveau de l'offre des soins, même si nous sommes dans un système en Belgique qui est relativement institutionnalisé par les mutuelles, il y a une logique de concurrence qui existe.
La question fondamentale de l'hospitalisation à domicile par exemple est un enjeu majeur pour la plupart des hôpitaux de ce pays. La concurrence qui s'installe va déterminer à un moment donné le profil de l'offre des soins de santé.
C'est le principe de privilégier l'accessibilité aux soins. Aujourd'hui l'évolution va en sens contraire.
C'est pour cela que je plaide fondamentalement pour un renforcement du pouvoir régulateur en la matière.
Il faudrait un réveil collectif par rapport à ce qu'il se passe aujourd'hui.
Il y a une réaction importante à avoir pour renforcer et moderniser le rôle du pouvoir régulateur. Il ne faut pas rejeter l'efficience et l'efficacité du service public. Il est clair que les ressources sont limitées et que c'est un devoir de citoyen à avoir par rapport à cela, mais il ne faut pas qu'au travers de cette efficience et d'efficacité de l'offre, on arrive à une logique de paupérisation de l'économie de la santé.
Dr. Creplet, cardiologue, chef de service de l'Hôpital Civil de Charleroi
Vous dites qu'on doit donner les moyens à l'éthique, moi je demande qui et où? Je pense que l'on doit réfléchir au contenu du pouvoir régulateur.
Question à M. Grimberg: Est-ce que vous croyez vraiment au système régulateur que vous dites mettre en place maintenant avec des bases de données, pour pouvoir profiler l'utilité d'un médicament en Belgique?
Toute la critique du libéralisme économique tombe dans le piège qui est tendu par le libéralisme économique. Il a tendu le mot marché comme une vérité extérieure à laquelle nous devons nous soumettre et ainsi il nous met à l'écart du marché.
Je ne vois qu'une solution : sortir du piège du marché qui est à l'extérieur et nous devons inventer une idéologie. Nous sommes des acteurs du marché. Ce qui compte ce sont nos comportements au quotidien dans ce système.
Dr. Y. Van Houte, médecin directeur des Mutualités chrétiennes : Pour revenir à un certain nombre de points que M. Mazy et M. Creplet ont déjà abordés, il faut bien faire la différence entre le choix collectif et le choix individuel.
Le choix collectif, c'est l'exemple des médicaments et de la recherche fondamentale. Qui la subsidie aujourd'hui? C'est l'industrie pharmaceutique. Est-ce que l'état n'investit plus dans la recherche fondamentale et que l'hôpital universitaire ou que le centre qui veut faire de la recherche est obligé, lui-même, d'aller chercher son financement auprès de ceux qui vont en faire un produit marchand.
Le choix éthique commence lorsque le citoyen dépose son bulletin de vote dans l'urne.
Pour les pathologies graves, c'est vrai que la nomenclature est souvent en retard, elle est rarement épurée et il est vrai que toute une série de prestations qui n'ont plus une efficacité indispensable dans les mises au point diagnostiques restent traîner dans la nomenclature. Mais attention, si elles sont encore mobilisées, c'est parce qu'elles rapportent un peu d'argent et que ce petit peu d'argent qui entre au niveau hospitalier lui sert aussi à investir dans des nouvelles technologies qui ne sont pas encore prises en charge.
La qualité de la relation humaine. Quand nous voyons nos membres en consultation de médecin conseil, ce qu'ils nous disent «avec ce médecin on n'a pas de contact». Le besoin d'informations est énorme. Pour que la médecine travaille convenablement, il faut que les médecins aient de bonnes conditions de travail! C'est un choix qui, au niveau de l'INAMI, devrait se faire plus souvent.
Dr. P. Galand, sénateur
Ce qui se passe dans la société, c'est seulement l'avènement de la démocratie. On ne mesure pas ce que cela représente car dans la démocratie, ce qui est tout à fait nouveau, le lieu du pouvoir s'y présente comme un lieu vide par rapport à l'ancien régime, ou c'est un lieu occupé et où toute la cohésion d'une société tient à la personne qui occupe ce lieu, qui est une interface entre une solution préexistante et la personne qui occupe le lieu du pouvoir. Cette personne est l'interprète qui va amener jusqu'à la population ce qu'il faut faire pour arriver au but préexistant. On choisit le chemin en le parcourant. Il vaut mieux assumer avec une majorité l'erreur.
Dans les débats actuels sur la bioéthique il y a une tentative de ré-occuper ce pouvoir vide.
PUBLIC
M. Martens, psychologue d'orientation psychanalytique, anthropologue, président de L'APSSY
Quand on parle de l'efficacité des soins de santé et de leurs coûts, il faut se demander ce qui est vraiment efficace. Le placebo représente tout ce qu'il y a de symbolique et de relationnel dans la médecine, qui fait que nous allons guérir même si techniquement la médication est fausse. Le relationnel est absolument fondamental pour optimiser les médicaments. Ce n'est pas pris en compte, car ce n'est pas sérieux.
On est dans l'économie de la pauvreté, une économie d'une certaine pénurie dans certains secteurs. Cela tient au passage du capitalisme d'entreprise au capitalisme financier, et le travail est présenté comme un coût et non pas comme créateur de richesses. Paradoxalement, le travail crée de plus en plus de richesses, mais on pompe de plus en plus sur le travail parce qu'il faut faire gonfler le capital financier qui s'auto- finance au lieu de revenir plus vite dans l'investissement travail. On utilise les mêmes critères coûts/bénéfices dans le marchand et le non- marchand. On a une nécessité aujourd'hui de re-mobiliser au sein des universités dans des recherches multidisciplinaires et de formations de spécialistes et de gestionnaires capables de gérer et d'imposer une autre vue sur le non-marchand.
Je ne crois pas du tout à cela. Il faut des financements collectifs, c'est toujours de l'économie. Tout est marchand, un système où les gens cherchent à se valoriser, et la nuance entre le marchand pur et le non marchand, c'est le niveau d'échelle. On développe un système économique qui pour tous les citoyens défend la solidarité, mais le grand piège c'est que l'on dit que c'est un autre système basé sur l'éthique, surtout nous ne faisons pas de management comme un système marchand. C'est ce qui a fait les difficultés du système de santé.
Les politiques font semblant de le faire en faisant des bases de données.
Il ne faut pas diaboliser le marché. À partir du moment où il y un marché, il manque un outil régulateur. Il n'y plus de respect pour l'individu donc certainement plus de place pour l'éthique. Pour certaines pathologies, pour qu'il y ait un rapport d'écoute à l'autre, il faut desserrer un certain nombre de contraintes financières dans le système aujourd'hui.
Le droit de mourir dans la dignité c'est une valeur de société et à ce moment-là il y un principe d'égalité des consommateurs, des patients : la solidarité sociale et donc il faut donner les moyens pour le faire. Donnons aux gens l'espace de liberté qui leur permettra d'avoir une pratique éthique.
L'importance pour ce type de débat : il faut absolument que tous les acteurs soient autour de la table et qu'un économiste ait les chiffres en main, c'est très dangereux s'il n'y a pas d'explication médicale. On risque de prendre des décisions linéaires et normatives qui risquent d'être extrêmement dangereuses pour notre société.
Dr. Bolly, médecin généraliste
Même si le pouvoir régulateur est en place et on imagine qu'il le sera un jour, on sera sûr qu'il y aura une dimension éthique aux soins.
Au niveau du financement, on doit beaucoup s'intéresser à la formation des soignants.
Je trouve que faire valoir un point de vue éthique, c'est justement apporter la critique au niveau de l'organisation sociale de la médecine. On peut considérer que l'on continue aujourd'hui à faire la médecine dans un système de médecine libérale et qui vous divise tous. On doit défendre un projet collectif global qui vise à défendre les conditions sociales, économiques de ce point de vue. Exemple : la lutte des maisons médicales pour l'obtention d'un système de financement un tant soi peu différent et qui leur permettrait de fonctionner de manière différente.
Un peu plus de place pour la réflexion éthique.
La recherche, les données. C'est un terrible enjeu et le "on" régulateur. De plus en plus, on défend des causes, des problématiques qui touchent une minorité. Si je veux financer les Soins Palliatifs cela touche un petit pourcentage de gens, je vais devoir convaincre les autres de se solidariser à une cause qui ne les touche pas immédiatement.
Je dois lutter contre ceux qui détraquent notre système, qui disent que cela coûte trop cher et qu'il vaut mieux prendre une bonne assurance. Le progrès c'est un rapport de force pacifique. Je crois que l'atomisation aujourd'hui du monde des soignants est liée à ce marché concurrentiel. Il y a un cercle vicieux ; pour défendre nos intérêts, nous sommes obligés d'aller à l'encontre de l'autre.
Il faut faire une pause et se dire dans quel monde vivons-nous? Comment faire un système où l'on fonctionne convenablement?
J'ai toujours été horrifiée dans le monde hospitalier, de la déshumanisation. Le comportement quotidien, on ne dit pas bonjour quand on rentre dans une chambre, on dit le numéro untel. C'est une bataille constante. Rien ne change sur le terrain, cela se voit dans la multitude des Comités.
Sur le problème du contenu du pouvoir régulateur : nous devons réfléchir comment faire la régulation. Il faut se rendre compte qu'il y a un ordre négocié violent. La structure de la négociation doit être appropriée étant donné les informations techniques que nous gérons.
L'ouverture, pour être efficace, doit se faire de façon un peu plus logique, en fonction des compétences que l'on traite. Il faut mettre de la cohérence dans le système régulateur, dans des structures de dialogue, pour que l'on mette face à face les interlocuteurs qui techniquement sachent de quoi ils parlent et qui sont clairement désignés quant à leur responsabilité sociale et financière.
Au sein du législatif, le nombre d'élus qui ont une pensée en santé publique cohérente et un peu logique ce sont les médecins élus qui viennent automatiquement de MSF, ce sont les héros des temps modernes.
Au lieu de s'interroger sur la structure en place qui a les aptitudes pour répondre à ce nouveau défi, il y a une tendance à créer une nouvelle structure. Il y a une dispersion et l'on demande une régulation. Après, chacun doit défendre la survie du terrain qu'il occupe. Une pensée santé publique est que chacun ait des doubles casquettes. Pouvoir jouer sur les deux registres : mon secteur ne survivra qu'inséré dans un ensemble qui tient la route.
Ce qu'il manque aussi c'est une vision stratégique de ce que l'on veut faire en soins de santé. Quelles sont nos valeurs profondes? Quelles sont nos priorités? Rebâtissons quelque chose autour de ces priorités. Depuis les années 70, on vit dans une société où l'agression économique est de plus en plus forte, la logique de la rationalisation pour pouvoir satisfaire des intérêts purement financiers est un élément de plus en plus dominant. La position aujourd'hui est : "Conservons ce que l'on a." Les différents groupes de pression sont dans une logique conservatrice. Au niveau vocabulaire, on retourne à l'origine du système. On parlait de contribution ou de cotisation, aujourd'hui on parle de charge sociale. C'est différent et pernicieux.
Vous n'imaginez pas les difficultés, les discussions pour qu'il y ait, dans les équipes de Soins Palliatifs, une fraction d'équivalent temps-plein de psychologues.
Un mécanisme pervers. Vous devriez prendre de l'argent à la radiothérapie pour en donner aux soins palliatifs… Autrement dit, l'argent ne sert pas à ce pour quoi il était prévu initialement : tout ça car il n'y a pas assez de moyens. On ne mise plus sur les possibilités du personnel, mais on mise tout sur l'espèce de déification que l'on met dans la substance ou la molécule que l'on administre.
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