REVUE HOSPITALS.BE

LA MAYO CLINIC: UN SIÈCLE DE LEADERSHIP MÉDICAL

PAR DANIEL DÉSIR
Direction médicale, ULB Hôpital Erasme

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"No one is big enough to be independent of the others." - Dr. William Worrall Mayo (1819-1911)

"The best interest of the patient is the only interest to be considered." - Dr. William James Mayo (1861-1939)

"If we excel in anything, it is our capacity for translating idealism into action." - Dr. Charles Horace Mayo (1865-1939)
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La Mayo Foundation et la Carlson School of Management de l'Université du Minnesota organisaient fin mars 2001 une formation de 3e cycle en Management des organisations de santé à la Mayo Clinic (Rochester, Minnesota). Cette formation réunissait une quarantaine de participants, en grande majorité médecins hospitaliers, originaires de la Mayo Clinic elle-même, d'établissements hospitaliers loco-régionaux (Minnesota, Wisconsin), ainsi que d'hôpitaux académiques et de pouvoirs publics d'autres états américains (Californie, Texas), d'Asie (Singapour, Malaisie, Japon), du Moyen-Orient (Arabie saoudite), d'Europe (Suède, Belgique) et d'Amérique du Sud (Brésil). Le contenu était centré sur l'analyse des "ingrédients" du leadership dans les organisations hospitalières et médico-sociales, et sur l'examen des éléments (sociaux, culturels, macro-économiques, épidémiologiques, micro-économiques) qui concourent à définir la stratégie des grands hôpitaux. Cette formation offrait aussi l'opportunité de rencontrer les dirigeants de la Mayo Clinic et de les entendre analyser le succès de leur entreprise.

MAYO CLINIC ET MAYO FOUNDATION

La Mayo Clinic est une institution académique américaine de référence, réputée et atypique. Édifiée au début du XXe siècle in the middle of nowhere dans la petite ville de Rochester (80.000 habitants aujourd'hui), la Mayo Clinic était au départ une simple polyclinique pratiquant la médecine de groupe. Elle a successivement absorbé au sein de la Mayo Foundation les deux principaux hôpitaux de Rochester, et une série de polycliniques dans le Middle West (Minnesota, Iowa, Wisconsin). Elle s'est ensuite diversifiée à partir de 1986, en s'implantant à deux reprises à 2.000 km de là (à Jacksonville en Floride, et à Scottsville en Arizona), dans des régions à forte densité de pensionnés, donc de patients potentiels.

La ville de Rochester (Minnesota), centre des opérations de la Mayo Foundation, est sise à 120 km de la seule grande agglomération et capitale de l'état (Minneapolis - Saint-Paul ; 800.000 habitants). Géographiquement, Rochester se situe en plein centre des États-Unis, à peu près à égale distance de Boston et de Los Angeles. Le climat, continental, y est très rude en hiver, et il y neige fréquemment jusqu'en mai.

LÉGENDES, MYTHES ET JALONS HISTORIQUES

La Mayo Clinic possède une "légende" et de racines très fortement ancrées dans la mémoire collective de tous ceux qui l'animent.

Son histoire commence au milieu du XIXe siècle : un jeune aventurier d'origine anglaise, William Worrall Mayo (1819-1911), débarque à New York en 1844, et suit avec nombre d'autres pionniers le mouvement de "conquête de l'ouest". Il devient médecin en 1850 en Indiana, et poursuit ses pérégrinations en pratiquant en chemin non seulement la médecine et la chirurgie, très peu lucratives à l'époque, mais toute une série d'occupations d'appoint (pharmacien, droguiste, journaliste, juge de paix, vétérinaire) qui lui permettent de survivre.

Après plusieurs années d'errance dans la région des Grands Lacs, il aboutit dans un territoire quasi "vierge", peuplé surtout d'indiens et de trappeurs, dans la partie la plus septentrionale du cours du Mississippi. En pleine guerre de Sécession, en 1863, il s'installe avec sa famille à Rochester, Minnesota, un bourg de moins de trois mille habitants créé dix ans plus tôt et doté d'une gare de chemins de fer.

Il y commence sa carrière médicale comme médecin recruteur pour les services de conscription de l'armée de l'Union, puis comme médecin et chirurgien polyvalent, tout en multipliant les engagements dans les organisations médicales et dans les institutions civiles locales. Démocrate atypique dans un état républicain, agnostique déclaré dans une communauté chrétienne archaïque et volontiers bigote, il sera néanmoins élu successivement maire et échevin de Rochester, puis sénateur de l'état du Minnesota. Il sera aussi, comme ses fils, très engagé dans la franc-maçonnerie américaine, dont les bâtiments du Temple local abriteront pendant un temps l'embryon de la Mayo Clinic.

Les deux fils du pionnier, William James Mayo (1861-1939) et Charles Horace Mayo (1865-1939), entreprennent tous deux des études médicales, le premier à l'Université du Michigan et le second à la Northwestern University (Chicago). Ils deviennent médecins, respectivement en 1883 et en 1888, et rejoignent leur père dans le petit groupe médical qu'il a créé à Rochester.

Le rayonnement médical des Mayo s'accroît fortement à l'occasion d'une catastrophe naturelle : une tornade dévaste la ville de Rochester en août 1883, détruisant la plupart des bâtiments en bois et faisant des centaines de blessés. La localité ne disposait d'aucun hôpital à l'époque. Improvisant des dispensaires et des salles d'opération de fortune, Mayo et ses fils, aidés par les Soeurs de la congrégation religieuse de Saint-François, soignent avec talent leurs concitoyens et renforcent rapidement leur réputation de chirurgiens audacieux et imaginatifs.

En 1889, la congrégation religieuse fonde le Saint-Mary's Hospital, équipé de 27 lits au départ. Le père Mayo et ses deux fils forment la totalité du staff médical de l'établissement, que les protestants du lieu, largement majoritaires, traitent d'abord avec méfiance et dédain.

Au cours des premières années de son développement, l'hôpital Saint-Mary est quasi le seul établissement où se pratique la chirurgie dans tout le Nord du Middle West. À partir de 1892, l'équipe médicale, basée sur le principe de la médecine de groupe, s'élargit rapidement dans divers domaines, ce qui permet aux deux frères Mayo de se spécialiser, l'un (William) en chirurgie digestive et l'autre (Charles) en neurochirurgie et en chirurgie thyroïdienne. Leur excellence se centre plutôt sur leur capacité à transposer localement, en pratique, les découvertes et les concepts les plus récents : la stérilité en salle d'opération, l'utilisation du radiodiagnostic et le développement de la biologie clinique.

En 1915, grâce au versement de 1,5 million de dollars prélevés sur leurs biens personnels, les deux frères constituent la Fondation Mayo pour l'éducation et la Recherche Médicales, affiliée à l'Université du Minnesota. Simultanément, ils inaugurent la première Faculté de Médecine au monde spécifiquement chargée de former des médecins spécialistes. Plus de 15 000 post-gradués en ont été les diplômés à ce jour, aux États-Unis et dans tous les pays du monde. La croissance rapide des activités médicales autour de cette initiative, désormais connue dans le monde entier sous le nom de Mayo Clinic, en fait le centre de la vie économique de Rochester, où d'autres hôpitaux sont construits et qui se peuple d'une proportion tout à fait exceptionnelle de professionnels de la santé.

La caractéristique la plus marquante de l'esprit "Mayo" est l'affirmation inlassablement répétée d'une foi en la coopération interdisciplinaire, et en l'intrication entre pratique clinique et recherche scientifique en laboratoire. Pour les frères Mayo et leurs collaborateurs, l'individualisme n'a (déjà) plus de place en médecine au début du XXe siècle. Dès 1907, ils s'imposent de tenir un dossier médical unique pour chaque patient et amorcent un registre des diagnostics pour faciliter la recherche clinique casuistique.

Le bâtiment construit un peu avant la première guerre mondiale rassemble sous un même toit toutes les activités cliniques, scientifiques et administratives de la Mayo Clinic, et innove en connectant tous les départements par un système de tapis roulant (pour la circulation des dossiers médicaux et l'accès rapide aux archives médicales centralisées) et par un réseau téléphonique interne novateur, tout à fait révolutionnaire pour l'époque.

Les frères Mayo interrompent leurs activités chirurgicales en 1928 et décèdent tous les deux en 1939, à deux mois de distance. Leur marque et leur idéologie («le meilleur intérêt du patient est le seul intérêt qui nous guide») se perpétuent néanmoins quasi intactes jusqu'à ce jour, en dépit de la croissance spectaculaire de l'entreprise et des changements scientifiques, sociaux et économiques du siècle écoulé, ce qui en fait un exemple peu commun de vision prospective et de leadership pour une organisation de cette réputation et de cette envergure.

QUELQUES JALONS

1905 — Louis Wilson introduit la technique des biopsies extemporanées pour le diagnostic histologique rapide en salle d'opération; cette technique réduit la nécessité d'opérer en plusieurs temps et de répéter les narcoses

1914 — Des chercheurs de la Mayo Clinic isolent la thyroxine, principale hormone produite par la glande thyroïde

1925 — William H. Goeckerman introduit l'utilisation du goudron et des rayons ultraviolets pour traiter le psoriasis.

1934 — Edward C. Kendall isole la cortisone, une hormone du cortex surrénalien utilisée avec succès, notamment dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

1938 — Frederick Moersch décrit le syndrome du canal carpien.

1944 — Première administration thérapeutique de la streptomycine dans un cas de tuberculose pulmonaire.

1947 — Découverte du facteur VII, un des composants du mécanisme de coagulation sanguine.

1950 — Edward C. Kendall et Philip S. Hench reçoivent le Prix Nobel pour l'isolation de la cortisone et pour l'introduction de son utilisation clinique.

1950 — Première cathétérisation cardiaque diagnostique chez l'homme, grâce aux progrès réalisés pour mesurer la saturation sanguine en oxygène et la pression dans les cavités cardiaques et les gros vaisseaux.

1965 — Introduction du monitoring cardiaque informatisé.

1969 — Première prothèse totale de hanche aux États-Unis.

1972 — Inauguration de la Mayo Medical School (qui complète l'école pour post-gradués par une école formant les étudiants en médecine du graduat).

1987 — La Mayo Clinic Rochester devient le premier centre médical à bannir totalement le tabac dans tous ses bâtiments.

1998 — Le Mayo Clinic Hospital est inauguré à Scottsdale, en Arizona.

QUELQUES CHIFFRES

La Mayo Foundation est une organisation sans but lucratif. Sa mission est de fournir les soins les meilleurs à chaque patient, grâce à une intégration des tâches de pratique clinique, d'enseignement et de recherche.

Plus de cinq millions de patients ont été traités à la Mayo Clinic depuis sa fondation. Elle comporte aujourd'hui trois polycliniques et quatre hôpitaux, dans trois états américains (Minnesota, Arizona et Floride) et elle emploie plus de 40.000 personnes.

Les deux hôpitaux de Rochester et leurs succursales en Floride et en Arizona totalisent 2.500 lits hospitaliers aigus. Le personnel comporte quelque 2.500 médecins spécialistes et scientifiques associés, 1.800 médecins en formation (avec 7.000 candidatures reçues pour les quelque 360 nouveaux postes vacants chaque année), près de 600 étudiants en médecine et 36.000 autres professionnels des soins de santé, de l'administration et de la logistique, soit un total de plus de 40.000 salariés. La Mayo Clinic est en outre associée à un réseau de polycliniques et d'hôpitaux répartis dans 60 communautés urbaines sur le territoire du Minnesota et des deux états voisins (Iowa et Wisconsin), formant ensemble le Mayo Health System.

Dans ces multiples infrastructures, la Mayo Clinic accueille chaque année près d'un demi-million de patients différents, et réalise environ 110.000 admissions et 115.000 procédures chirurgicales. A peine 3% des patients sont recrutés hors des États-Unis, mais la notoriété de certains de ces patients (familles régnantes, hommes d'affaires, vedettes du sport et du show business) contribue bien sûr à la grande visibilité de la Mayo Clinic outre mer. Un tiers des patients américains qui fréquentent l'établissement dépendent par contre du système public d'assurance maladie Medicare (qui couvre les patients âgés de plus de 65 ans, ainsi que certains handicapés et les patients atteints d'insuffisance rénale terminale).

L'école de médecine pour le graduat associée à la Mayo Clinic reçoit chaque année plus de 3.000 candidatures, et ne retient que 42 nouveaux étudiants par promotion. Beaucoup d'autres étudiants en médecine, liés à des universités affiliées, effectuent des stages cliniques dans les établissements de la Mayo Foundation.

Avec des actifs totaux estimés à près de 5 milliards de dollars, la Mayo Foundation réalise un chiffre d'affaires annuel de près de 3 milliards de dollars, reçoit chaque année 100 millions de dollars de contributions volontaires et de dons (émanant de plus de 50.000 donateurs différents), et dégage un bénéfice d'exploitation de l'ordre de 70 millions de dollars, entièrement réinvesti dans l'enseignement et la recherche.

Plus de 2.000 subventions et crédits de recherche (grants), de sources diverses, publiques et privées, alimentent les laboratoires et les unités de recherche pour un total annuel de plus de 250 millions de dollars. Sur le terrain de la recherche clinique, on recense plus de 5 000 essais cliniques en cours, et l'Institutional Review Board (équivalent approximatif de nos Comités d'éthique) analyse plus de 2 000 nouveaux protocoles cliniques chaque année.

LA MENTALITÉ MAYO

Le nom de marque "Mayo Clinic", synonyme d'excellence scientifique et médicale dans l'esprit de beaucoup, est identifié et connu par 85 % des américains. La Fondation Mayo déploie une stratégie réfléchie et très structurée pour maintenir et développer la réputation enviée dont elle jouit. La Fondation cultive aussi avec soin l'enthousiasme des généreux donateurs qui contribuent à la santé financière de cette organisation sans but lucratif. La qualité des services est liée à leur précision, à leur intensité et à leur rapidité : les cliniciens sont très attachés à réaliser les mises au point diagnostiques en un très petit nombre de jours, et les délais pour accéder aux services chirurgicaux les plus sophistiqués sont quasi inexistants. Lorsqu'une indication opératoire est posée, le patient, qui a souvent parcouru plusieurs centaines de kilomètres et est arrivé en avion, doit pouvoir être traité dès le lendemain : on est très loin des interminables listes d'attente que dénoncent dans leurs hôpitaux nos voisins britanniques et néerlandais.

L'objectif est d'exercer, au service du patient, une médecine de groupe réunissant des praticiens de talent. Le recrutement par cooptation des cliniciens et des scientifiques écarte, avec plus ou moins de rudesse, ceux qui aspirent avec trop d'engouement à un rôle de virtuose ou à un poste d'avant-centre, et n'adhèrent pas à l'esprit d'équipe qui règne à tous les étages de l'organisation. Tous les praticiens seniors se dénomment «consultants», pour insister sur le rôle qu'on attend d'eux : prendre et donner des avis et des conseils aux autres membres de l'équipe ou de l'organisation, et faire bénéficier les patients et les collaborateurs de l'expertise, en général très «pointue», de chacun. La prise en charge du patient s'exerce par le truchement de groupements traditionnels (médecine, chirurgie, pédiatrie, obstétrique, etc.), mais aussi d'équipes transversales multidisciplinaires, pour résoudre chaque problème spécifique dans le meilleur intérêt de chaque individu traité. Dans la ligne du credo des fondateurs, la concertation et l'altruisme sont valorisés. L'égocentrisme clinique ou académique a fort mauvaise presse, ce qui ne bride pourtant ni la production scientifique, ni la réputation d'équipes très performantes et connues dans le monde entier. La légende rapporte que, pour le pilotage de l'institution, aucun des deux frères Mayo ne s'exprimait jamais seul : quand ils communiquaient leur opinion ou leurs décisions, leur phrase commençait invariablement par les mots : «My brother and I…»

La solidarité entre cliniciens est renforcée par le caractère quasi doctrinaire de la relation à l'argent : tous les «consultants» sont des salariés, et leur barème n'a aucun rapport direct avec la production d'honoraires de leur secteur. Le but est bien sûr de favoriser les choix qualitatifs raisonnés, caractéristiques de la médecine académique et des centres de référence, et d'éviter les liens potentiellement pervers entre production de soins et rémunération des prescripteurs : les gestionnaires souhaitent s'écarter délibérément des tentations de la surconsommation d'actes techniques, de la sous-consommation d'avis cliniques croisés, et de la rivalité économique entre titulaires d'une même discipline.

Le salariat est la règle. La plus extrême discrétion règne toutefois sur les barèmes négociés et appliqués, qui se situent en moyenne dans la portion médiane des «compensations» octroyées aux médecins américains de niveau équivalent. Les salaires varient d'une spécialité à l'autre selon les lois du marché : nous sommes tout de même au centre des Etats-Unis! Les orthopédistes et les neurochirurgiens sont donc mieux payés que les endocrinologues et que les pédiatres. L'écart entre médecine interne et spécialités chirurgicales est toutefois moindre à la Mayo Clinic que dans d'autres groupes de praticiens nord-américains. Les responsables de division et de département, ainsi que les médecins administrateurs, perçoivent un supplément de rémunération pendant la durée, toujours limitée, de leur mandat.

Selon une tradition fermement établie à la Mayo Clinic dès le début du XXe siècle, strictement aucun honoraire privé ou «personnalisé» n'est perçu par les médecins «consultants». La pratique privée auprès des patients n'est pas autorisée. Les avantages divers accordés généreusement aux cliniciens en d'autres lieux, notamment par les sociétés pharmaceutiques, sont spécifiquement et exclusivement versés ici à la Mayo Foundation elle-même. Il est donc hors de question qu'un fournisseur invite un médecin à participer à un congrès à l'étranger en prenant à sa charge les frais de voyage et d'hébergement : toutes les transactions passent obligatoirement par la Mayo Foundation, ce qui atténue fort les risques de conflits d'intérêt.

Il serait outrancier de présenter pour autant la vie à la Mayo Clinic comme un conte de fées : il faut une certaine abnégation pour vivre dans une toute petite ville hospitalo-centrée, peuplée de médecins, de chercheurs, d'infirmières et de paramédicaux. Loin des grands centres urbains, Rochester est en outre infestée de moustiques l'été, et plongée dans un froid polaire l'hiver, ce qui a conduit à quadriller le quartier central de la ville par un réseau dense de galeries piétonnières aériennes, équipées d'air conditionné, et de souterrains chauffés, pour passer d'un bâtiment à l'autre sans jamais mettre le nez dehors. Un certain rigorisme à coloration protestante et un égalitarisme un peu ostentatoire marquent aussi les rapports sociaux : lorsqu'ils se moquent d'eux-mêmes, les responsables de la Mayo Clinic se traitent volontiers de «communistes», en raison de la volonté affichée de l'organisation à n'accorder de privilège professionnel à personne. Pour exercer son activité clinique, chacun des «consultants», quels que soient son expérience et son prestige personnels, dispose du même nombre de fenêtres et de m², et d'un mobilier tout à fait standardisé. Enfin, le gouvernement de l'entreprise est, à travers une multitude de comités médicaux, un processus lent et lourd, voire bureaucratique et laborieux, où l'efficacité et la responsabilité se diluent parfois dans une nette propension à la palabre, nécessaire pour dégager un consensus.

UNE CULTURE DU LEADERSHIP

La Fondation est dirigée par un conseil d'administration composé de 30 membres, dont 14 sont choisis parmi les médecins et parmi les gestionnaires de la Mayo Clinic. Les 16 autres se recrutent parmi les dirigeants chevronnés des entreprises industrielles et commerciales les plus réputées du monde américain des affaires.

Le Président et administrateur délégué (CEO) de la Mayo Clinic est obligatoirement un médecin. Tous les derniers titulaires de ce mandat l'ont exercé pendant une douzaine d'années, puis sont retournés à leurs activités académiques et cliniques ordinaires, sans le moindre heurt connu. Ce processus de pilotage ne doit rien au hasard. Le même mécanisme s'applique d'ailleurs à la direction des grands départements et des quelque 65 comités qui encadrent et gouvernent l'organisation, en règle présidés par des médecins, eux-mêmes entourés par des gestionnaires et des professionnels (infirmiers, techniciens, paramédicaux) soigneusement sélectionnés. Les performances administratives des dirigeants et des membres de ces comités sont régulièrement et méticuleusement évaluées, et c'est un comité des comités qui propose la désignation périodique des membres du Board of Governors qui chapeaute la Fondation Mayo.

Le Board of Governors exerce une responsabilité centrale dans l'élaboration de la stratégie de l'organisation. Le plan stratégique est complètement revu et restructuré chaque année, notamment à l'occasion de "retraites" qui durent plusieurs jours. Ce genre d'exercice vise à reformuler les thèmes classiques de la réflexion stratégique : quelle est notre mission? quelle est notre vision? quelles sont les menaces et les opportunités repérables dans notre environnement? quels sont nos objectifs? quelles seront nos prochaines initiatives, et selon quelles tactiques, quel calendrier et avec quels moyens allons-nous les mettre en oeuvre?

Les médecins-administrateurs investissent beaucoup d'énergie pour communiquer entre eux et se concerter, pour explorer l'évolution macro-économique à long terme du secteur des soins de santé, pour analyser le comportement innovant et les priorités des concurrents, pour cerner et anticiper les attentes des «stakeholders» et des partenaires de l'entreprise, et pour dégager les meilleurs indicateurs chiffrés possibles afin de suivre et de quantifier les progrès de chacune des branches d'activité de la Mayo Clinic. La réflexion des dirigeants porte aussi sur les échecs enregistrés, sur la critique des comportements managériaux et sur les ingrédients du leadership institutionnel à implanter ou à développer.

Ce dernier élément est sans doute l'un des facteurs clés de succès du modèle Mayo : le leadership n'est pas nécessairement un trait de caractère inné, et il ne s'acquiert pas automatiquement au cours des études de médecine. Il est par contre possible de le nourrir et de le développer, par un effort continu et concerté pour repérer ceux qui ont les meilleurs talents orientés vers la direction et l'organisation du service à la collectivité, et par une action soutenue et vigoureuse en vue de les former tout au long de leur carrière médicale.

UN MODÈLE TRANSPOSABLE?

La Mayo Clinic offre donc un modèle de gestion hospitalière au rebours de la plupart des idées dominantes qui s'expriment traditionnellement en Belgique dans l'univers médico-social : nulle trace là-bas de médecins «indépendants», ni de rémunération à l'acte, ni de propriétaires ou de gestionnaires tout puissants face au banc médical. La concertation multidisciplinaire est la méthode de choix pour résoudre les problèmes, qu'ils soient cliniques ou stratégiques. Les médecins sont tous salariés, et ils exercent les principales responsabilités de gouvernement et de management de l'organisation depuis un siècle. L'entreprise a atteint un niveau exceptionnel d'excellence et de prospérité quasi sans l'aide des pouvoirs publics, en mettant en oeuvre avec brio une culture très spécifique autour de quelques principes fondateurs simples, mais robustes, constants et cohérents depuis cent ans : l'esprit d'équipe est un avantage pour le patient, et personne n'est assez grand pour se prétendre indépendant des autres.

RÉFÉRENCES

"Advanced Management Program for Healthcare Executives"
Carlson School of Management, University of Minnesota, and Mayo Clinic, Rochester; Minnesota, 24 au 30 mars 2001 (site Web : http://www.carlsonschool.umn.edu/edc/)

BERQUIST TH.:Education in the 21^st century : challenges and opportunities, Mayo Clin Proc 75: 335-336, 2000

BURNETT JC.: Biomedical research at Mayo Clinic : a tradition of collaboration and a vision for year 2000 and beyond, Mayo Clin Proc 75: 337-339, 2000

CLAPESATTLE H.: The Doctors Mayo (437 pages), Mayo Foundation, Rochester, 1990

CURTRIGHT JW., STOLP-SMITH SC., EDELL ES.: Strategic performance management : development of a performance measurement system at the Mayo Clinic, Healthc Manag 45: 58-68, 2000

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[2001/1/244]