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REVUE HOSPITALS.BE
MÉTHODES D'ÉVALUATION DE LA PERFORMANCE HOSPITALIÈRE
PAR FRANCIS ROGER FRANCE
École de Santé publique de l'Université Catholique de Louvain,
Centre d'Informatique Médicale des Cliniques Universitaires St Luc
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Une évaluation de performance a généralement un objectif externe aux institutions hospitalières. Elle est motivée par le souci de promouvoir la transparence pour les patients et pour les bailleurs de fonds. Elle n'encourage pas nécessairement le développement de la qualité totale si la méthodologie vise surtout à éliminer les "brebis noires", c'est-à-dire à encourager la fermeture de services ou d'institutions en raison d'une performance médiocre.
Il est généralement préférable d'encourager les hôpitaux à obtenir une meilleure qualité que de focaliser l'attention sur les plus mauvaises performances.
Les critères d'évaluation sont ressentis comme importants: qui évalue? dans quel but? sur quels critères? à partir de quelles données? y a-t-il un droit de réponse? quel est le suivi de l'évaluation? Les commanditaires peuvent être de nature très différente. Il peut s'agir d'assureurs, d'agences de qualité, de l'Etat, de journalistes ou d'institutions volontaires.
Les directions des hôpitaux sont particulièrement concernées par les évaluations de performance. Elles craignent leurs effets pervers en cas d'information inappropriée, voire biaisée, inaccessible pour les hôpitaux concernés, ainsi qu'à la possibilité d'établir, à partir de critères discutables, des standards destinés à une accréditation. Dans le cadre d'une évaluation, un standard est un seuil limite à atteindre(1). Pour ces motifs, il paraît préférable de prendre les devants et d'effectuer sur une base volontaire des tests de critères paraissant les plus objectifs et les plus susceptibles d'amener au développement de la qualité des soins, tout en tenant compte d'une limitation des ressources disponibles. Afin d'éclairer les directeurs médicaux et gestionnaires hospitaliers, nous avons procédé à une étude de cas utilisant des critères variés.
ÉVALUATION D'ELSEVIER ET DU BUREAU "LANDELIJK ONDERZOEK" EN HOLLANDE
Le journal officiel des Pays-Bas a rendu obligatoire un rapport d'évaluation de la qualité depuis 1997.
L'étude publiée par Elsevier(2) consiste en une enquête d'opinion sur la performance hospitalière auprès de 1.074 médecins spécialistes et de 882 médecins généralistes. Des indicateurs sensibles, comme les statistiques de décès et les statistiques de prestations, ont été rejetés par ces médecins en 1997. La reconnaissance médicale par des pairs a été retenue comme premier critère. Elle concerne plusieurs spécialités: chirurgie, gynécologie, médecine interne, la performance des soins aux patients et le niveau de collaboration entre première ligne et troisième ligne. Le deuxième critère concerne la réputation nationale des médecins experts, des soins aux patients et de l'innovation technologique dans les hôpitaux. Un troisième critère attribue des points négatifs relatifs aux soins aux patients, en particulier l'existence de chambres de 6 malades, les délais d'attente dans les couloirs et les délais d'admission.
Une série de points sont attribués par critère allant de +2 à –2. Les hôpitaux sont ensuite classés en fonction de chaque critère et puis de l'ensemble des points obtenus.
Ces critères peuvent être considérés comme subjectifs et variables selon l'échantillon de médecins interrogés. Ils ne donnent qu'une vue partielle et superficielle de la performance des hôpitaux. Ils supposent une évaluation annuelle car, comme pour un guide Michelin, les étoiles peuvent être variables d'année en année. Les hôpitaux les moins performants sont stimulés par de telles publications pour améliorer leur image de marque, tandis que les meilleurs tiennent à garder leurs étoiles. Il apparaît dès lors essentiel pour toute évaluation, quels qu'en soient les critères, de les publier chaque année.
En Hollande, l'évaluation décrite sélectionnait les 20 meilleurs hôpitaux de l'année.
ÉVALUATION EN FRANCE DES CLINIQUES PRIVÉES
Plusieurs palmarès d'hôpitaux ont été publiés en France, en particulier dans Science et Avenir, et à l'initiative de l'Agence Nationale de l'Evaluation des Soins (ANAES). L'étude que nous analyserons concerne le palmarès 2000 des 50 meilleures cliniques de France publié dans le Figaro Magazine concernant 800 cliniques privées(3). Les évaluateurs sont des journalistes. Ils ont demandé les avis d'experts et se sont basés sur des bases de données nationales. La principale source d'information concerne les résumés standardisés du secteur privé dans le cadre du PMSI (Programme médicalisé des systèmes d'information). Ces résumés sont établis pour environ 5.5 millions de séjours hospitaliers par an.
Les critères sont les suivants:
1. Activité: nombre d'actes par an selon la spécialité; un volume seuil est retenu comme critère de qualité
2. Notoriété: pourcentage de malades hospitalisés, domiciliés dans un autre département que celui de l'institution
3. Chirurgie ambulatoire: fréquence relative de la chirurgie de jour par rapport aux hospitalisations classiques pour certaines interventions (cataracte, arthroscopie du genou,…)
4. Technicité: fréquence d'actes techniques complexes par rapport à des actes techniques plus simples (par ex. intervention chirurgicale sous coelioscopie, en comparaison avec la chirurgie classique)
5. Degré de spécialisation.
Treize spécialités ont été retenues parmi lesquelles: gynécologie, chirurgie pédiatrique, chirurgie de la main, ophtalmologie, ORL, traumatisme du genou, hernie discale, chirurgie de la prostate, chirurgie digestive, chirurgie vasculaire.
Divers critères sont sélectionnés pour valider les données, par exemple le pourcentage d'enfants de moins de 15 ans en chirurgie pédiatrique.
6. Durée de séjour moyenne: la durée de séjour la plus basse est considérée comme un critère de qualité, en raison entre autres, de la réduction du risque d'infection hospitalière, du reflet de l'organisation de la clinique, ainsi que de la présence d'un personnel suffisant.
Les résultats obtenus sont validés par des experts interrogés par téléphone: médecins, directeurs d'hôpitaux, responsables régionaux, représentants des usagers. Afin de valider la qualification des professionnels de santé, divers annuaires ont été consultés, comme le site Internet du Conseil National de l'Ordre des Médecins, reprenant les professionnels en situation régulière d'exercice et d'autres annuaires professionnels de qualifications particulières. Les cliniques sont classées par critère avec un chiffre de rang par critère, additionné à ceux obtenus pour d'autres critères pour la même clinique. Le tout est pondéré par une addition de points pour obtenir un score sur 20. Il s'agit d'un total par clinique. Le classement reprend ensuite les cliniques classées dans les 50 premiers, dans les 10 premiers et parmi les premiers. Ainsi, le CHP St Martin à Caen, en l'an 2000, a été classé une fois premier, six fois parmi les 10 premiers selon les critères et dans 9/13 spécialités concernées parmi les 50 premiers. Il est le numéro 1 du palmarès 2000 des 50 meilleures cliniques de France.
Par rapport à la méthode hollandaise décrite, les critères français reprennent des éléments objectifs, comme la durée de séjour ou le taux de remplacement par la chirurgie ambulatoire. Mais ces critères sont-ils les plus appropriés pour juger de la performance? L'attractivité due à l'éloignement peut être faussée par la localisation géographique d'un hôpital à proximité d'un autre département. La durée de séjour ne représente qu'une moyenne où la lourdeur des cas n'est pas nécessairement identique entre hôpitaux et il n'y a pas de véritable indicateur de morbidité ou de mortalité relatif à la qualité des soins, ni d'élément relatif aux ressources utilisées.
ÉVALUATION PAR BENCHMARKING INTER-HOSPITALIER AUX ÉTATS-UNIS
La méthode développée par le "SOLUCIENT Leadership Institute" a été publiée dans Modern Healthcare (11 décembre 2000)(4). Les données actualisées par année sont disponibles sur la toile à l'adresse www.modernhealthcare.com. Cet institut, créé récemment, est le successeur du groupe HCIA-SACHS, existant depuis 1993 en tant qu'association de l'information des soins de santé (Healthcare Information Association – HCIA). Les commanditaires de l'évaluation sont volontaires, il s'agit des médecins et gestionnaires des hôpitaux. En 1998, 2.946 hôpitaux sur 6.000 ont participé à cette évaluation de performance représentant environ 40% de toutes les admissions aux USA.
Trois sources de données sont utilisées:
• Les données financières sur tous les patients, y compris ceux de plus de 65 ans, disponibles dans le Medicare Cost Report.
• Les résumés de dossiers médicaux (discharge data) permettant de mesurer la mortalité, la morbidité, les complications et les durées de séjour (HCIA MedPARdatabase).
• Les données financières obtenues par hôpital: marge de profit, proportion du revenu des consultations, taux d'occupation des lits.
Ont été inclus dans cette évaluation tous les hôpitaux aigus qui le souhaitaient. Ils ont été groupés en 5 catégories: 1266 hôpitaux de 25 à 99 lits (petits), 1074 hôpitaux de 100 à 249 lits (moyens), 219 hôpitaux de 250 lits ou plus (grands, communautaires), 293 hôpitaux associés aux universités de plus de 250 lits et enfin, les grands hôpitaux universitaires de 400 lits ou plus. Ont été exclus: les hôpitaux spécialisés comme les institutions psychiatriques, de revalidation et les hôpitaux pour enfants, les hôpitaux de moins de 25 lits aigus ou ayant eu moins de 500 admissions par an, les hôpitaux dont la durée de séjour moyenne est de plus de 30 jours ou dont le taux de mortalité est inférieur à 1 % (nombre de décès par rapport au nombre de sorties).
L'échelle de performance pour comparer ces hôpitaux est basée sur 8 critères:
1. TAUX DE MORTALITÉ LIÉ AUX RISQUES DE LA PATHOLOGIE
Il s'agit du nombre de décès observés divisé par le nombre attendu, étant donné le risque de décès par patient pour la pathologie concernée. Les décès après le départ de l'hôpital sont exclus. Le critère est favorable lorsque le taux de décès est inférieur à la médiane des autres hôpitaux dans la même catégorie.
Cet indicateur permet de mesurer la mortalité inattendue étant donné le type de pathologie concernée. Plus le taux de mortalité est bas, plus la chance de survie du patient dans l'hôpital est grande. Le résultat des années 1998 et 1999, publié en 2000, concerne les 100 meilleurs hôpitaux des USA et montre que dans chaque catégorie, les meilleurs hôpitaux ont un taux de mortalité qui va de 6 à 26% de moins que la médiane de leur catégorie.
2. TAUX DE COMPLICATIONS AJUSTÉES AUX RISQUES DES PATHOLOGIES
Le calcul concerne le nombre de cas ayant des complications divisé par le nombre attendu, étant donné le risque de complications par patient.
Comme pour la mortalité, cette mesure montre quand des complications sont survenues, là où elles n'étaient pas attendues. Une valeur en dessous de la médiane est un indicateur de performance. Sur les 100 hôpitaux divisés en 5 catégories, les plus performants ont un taux de complications de 11 à 14% plus bas que la médiane dans chacune des catégories.
3. DURÉE MOYENNE DE SÉJOUR AJUSTÉE À LA SÉVÉRITÉ
Il s'agit de la durée moyenne de séjour ajustée à la sévérité des pathologies selon le programme de groupement des pathologies "refined DRGs". Les ajustements permettent d'attribuer aux patients un nombre correspondant à la sévérité relative de leur pathologie. Ces nombres sont sommés de manière à obtenir une valeur ajustée. Si celle-ci est inférieure à la médiane de la catégorie, la performance est estimée meilleure étant donné que la durée moyenne de séjour (ajustée à la sévérité) la plus basse est un signe d'une meilleure efficience de la consommation des ressources hospitalières et de la réduction du risque des patients.
Selon ce critère, les durées moyennes de séjour des 100 hôpitaux les plus performants étaient de 7 à 17% plus basses que la médiane de leur catégorie.
4. DÉPENSE PAR SÉJOUR AJUSTÉ PAR LA TYPOLOGIE DES CAS (CASE MIX) ET LE SALAIRE DU PERSONNEL
Ce critère est obtenu en calculant le total des dépenses opérationnelles divisé par le nombre de séjours ajusté par la typologie des cas (case mix) et le niveau des salaires dans la région.
Les valeurs les plus basses de ces dépenses montrent qu'il y a eu moins de coûts et une efficience meilleure par patient traité. La comparaison est faite par rapport à la médiane de la catégorie concernée. Il s'agit d'une mesure hospitalière par unité. L'ajustement des séjours est obtenu par une multiplication du nombre de cas aigus par un facteur supplémentaire permettant d'inclure non seulement les séjours de patients aigus, mais aussi de patients non aigus et les hospitalisations de jour.
L'ajustement à la typologie du cas (case mix) se fait selon le processus de Medicare en mesurant les différences de complexité des cas par pathologie.
Le niveau de salaire dépend des différences géographiques du coût de la vie selon le calcul officiel publié par l'administration américaine.
Le résultat pour les 100 hôpitaux les plus performants est de 16 à 29% de dépenses plus basses par rapport à la médiane dans chacune des catégories.
5. PROFITABILITÉ (MARGE FINANCIÈRE DISPONIBLE)
La trésorerie disponible (cash flow margin) est la somme du revenu net de la dépréciation et des dépenses pour les intérêts divisée par la somme du revenu net obtenu par la facturation du patient et le total de tout autre revenu dans l'hôpital. Il s'agit d'une mesure de la profitabilité hospitalière globale exprimée comme un pourcentage.
Pour être efficient, il doit être supérieur à la médiane des autres hôpitaux de la catégorie. La profitabilité est une des mesures les plus pures de la santé financière d'un hôpital. Il clarifie les revenus de l'hôpital par rapport à ses dépenses.
Le résultat concernant les 100 meilleurs hôpitaux montre une profitabilité de 4 à 12% plus élevés que la médiane des hôpitaux, catégorie par catégorie.
6. PROPORTION DES REVENUS AMBULATOIRES
Ce critère est la proportion des revenus des patients externes par rapport au total des revenus des patients hospitalisés.
Il s'agit d'un indicateur considéré comme important aux USA, où le taux d'occupation est réduit et où les patients ambulants constituent un véritable défi. Les hôpitaux, parmi les 100 premiers, montrent une proportion de revenus dus aux services ambulatoires qui est supérieure à celle de leur catégorie correspondante pour les petits hôpitaux, ainsi que dans les hôpitaux universitaires, mais un peu inférieure dans les hôpitaux communautaires de plus de 250 lits.
7. LE TAUX D'OCCUPATION DES LITS
Il s'agit de la somme de deux facteurs: le taux d'occupation total pendant l'année écoulée et d'autre part, le taux de croissance en occupation pendant cette année, par rapport aux années antérieures. Ce taux devrait être aussi supérieur à la moyenne pour indiquer une bonne performance de l'hospitalisation.
En effet, bien qu'il soit important pour les hôpitaux de faire croître leurs services ambulatoires, il apparaît fondamental pour eux de maintenir ou même d'augmenter leur taux d'admission de manière à occuper les lits, quitte à réduire leur nombre de lits total.
8. PRODUCTIVITÉ
Il s'agit du rendement des avoirs (total asset turnover ratio). Le calcul concerne le revenu net des patients divisé par le total des avoirs de l'hôpital. Ce critère mesure le degré de productivité que l'hôpital peut accomplir en relation avec le capital dont il dispose. Cette mesure apparaît fondamentale aux USA pour démontrer la capacité d'une institution, de créer un capital qui puisse être utilisé pour des rénovations, l'innovation ou l'expansion de nouveaux services aux patients.
La mesure doit être supérieure à la médiane par catégorie pour indiquer la performance hospitalière. Le résultat concernant les 100 hôpitaux montre un benchmarking de 51% de supplément de productivité par rapport à la catégorie, dans la catégorie des hôpitaux communautaires de plus de 250 lits. La performance est également meilleure dans les petits hôpitaux, mais les hôpitaux universitaires majeurs ont une productivité de –4%.
Dans un article de synthèse(4) reprenant l'ensemble des résultats des hôpitaux généraux américains figurant parmi les 100 meilleurs, il est conclu que ceux-ci ont obtenu une marge de profit totale de 8,7% supérieure aux hôpitaux des mêmes catégories; qu'en moyenne, ils avaient – 13.6% de complications; qu'ils utilisaient moins de professionnels de santé et que ceux-ci étaient mieux payés. La durée de séjour y était plus basse (elle était en 1999 de 4.1 jours par rapport à 4.4 dans le groupe de la catégorie concernée). La marge de trésorerie était de 16.4% par rapport à 7%.
Le classement des hôpitaux est établi à partir de chacune des 8 mesures de performance, d'abord par hôpital, chaque hôpital est ensuite placé dans sa catégorie. Un rang lui est attribué pour chaque mesure, ensuite pour les 8 mesures afin d'obtenir un rang de l'hôpital dans sa catégorie. Les 100 meilleurs hôpitaux, c'est-à-dire ceux qui ont obtenu les rangs les plus élevés dans chacune des 5 catégories ont été sélectionnés comme les 100 meilleurs hôpitaux par an.
DISCUSSION
La méthodologie américaine est exposée de manière à encourager les directeurs d'hôpitaux à prendre en charge eux-mêmes l'élaboration de critères de performance hospitalière.
Les indicateurs objectifs nous paraissent préférables aux opinions subjectives. L'avantage de la méthode américaine est d'inclure non seulement des critères de qualité des soins, mais aussi des critères économiques; en particulier, le niveau de la trésorerie susceptible d'amener des innovations apparaît être un élément utile à considérer pour l'avenir de nos hôpitaux.
Dans cette perspective, l'approche américaine paraît particulièrement intéressante, ainsi que l'explication donnée par le seul hôpital dans la liste des 100 meilleurs, à y figurer pendant 8 années consécutives, de 1993 à 2000, le Peter Brigham and Women's Hospital de Boston, un hôpital universitaire de l'Université de Harvard de 650 lits.
Selon son Président, Jeff Otten, les raisons du succès de son institution tiennent à quatre facteurs:
LE LEADERSHIP DE MÉDECINS DANS LE MANAGEMENT
Il estime que le résultat obtenu dépend d'un travail d'équipe destiné à améliorer la clinique en réduisant le taux de mortalité (- 14% par rapport aux pairs) et en réduisant certains coûts, comme les coûts pharmaceutiques.
Pour y arriver, il faut que des médecins soient formés au management. Douze d'entre eux sont diplômés de l'Harvard Business School. Ils exercent une fonction de gestionnaire à temps partiel.
LA COMMUNICATION
L'innovation implique un changement. Pour y arriver, il faut un bon dialogue à la fois entre médecins et gestionnaires, et entre les médecins internes et externes à l'hôpital. Une bonne information et une bonne communication apparaissent conditionner une bonne performance.
ENSEIGNEMENT ET FORMATION PRATIQUE
Pour modifier une situation et pour améliorer la qualité ainsi que la gestion, il importe de former tous les professionnels de santé dans chacun des secteurs d'activités aussi bien médicale que gestionnaire. L'hôpital doit dès lors accepter de financer les formations de ses collaborateurs.
RECONNAISSANCE ET RÉCOMPENSE
S'il convient d'identifier les différences dans un environnement compétitif, il paraît psychologiquement fondamental de reconnaître les efforts des équipes qui ont réussi à atteindre leurs objectifs. Le leadership implique aussi la gestion des récompenses.
La méthode proposée peut être encore affinée et actuellement, les recherches de l'institut SOLUCIENT(5) vont dans le sens d'une analyse par service. Sont particulièrement étudiés actuellement, à titre expérimental, l'orthopédie, les services cardio-vasculaires, les services des accidents vasculaires cérébraux, les soins intensifs, le cancer du sein, etc.
CONCLUSION
L'étude de cas rapportée ici montre une tendance en Europe à procéder à des évaluations de performance destinées à aider les patients à sélectionner les services médicaux et à éclairer les payeurs sur l'efficience et la qualité des hôpitaux. Dans plusieurs pays, une réaction est survenue, celle d'obtenir des évaluations plus professionnelles, entre autres en France, au sein de l'Agence Nationale de l'Evaluation des Soins, mais aussi en Belgique par la création de Collèges des Médecins au sein du Ministère de la Santé Publique et par la revue par des pairs instaurée à l'initiative de l'INAMI. Il nous paraît toutefois nécessaire, au plus tôt, de s'orienter plus résolument vers l'avenir et d'utiliser des méthodes ayant recours aux systèmes d'information automatisés. Il s'agit d'éclairer médecins et gestionnaires sur les meilleures pratiques cliniques et les meilleures performances opérationnelles et financières dans nos hôpitaux.
RÉFÉRENCES
1. ROGER FRANCE FH., STAEHR JOHANSEN K., JACQUERYE A., GASSEE JP., VLEUGELS A. (Eds): Développement continu de la qualité des soins: proposition de politique nationale. Continue kwaliteitsontwikkeling in de zorgverlening: voorstel van nationaal beleid.
Bureau Régional de l'OMS et Ministère de la Santé Publique et de l'Environnement, Mai 1995, 64 pages.
2. DE HEN P.: De Top 20 van de algemene ziekenhuizen.
Elsevier, 20-09-1997, 77-91.
3. HOUDART PH., MALYE F., VINCENT J.: Le palmarès 2000 des 800 cliniques de France. Le Figaro Magazine, 21 Octobre 2000, XL pages.
4. LOVERN Ed.: Reaping healthy profits; 100 hospitals manage to come on top even in year plagued by financial ills. Modern Healthcare, 11 December 2000, 36-41.
5. BELL C.: The 100 top hospitals. Modern Healthcare, 26 February 2001, 1-35.
REVUE HOSPITALS.BE
[2001/2/No245]
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