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REVUE HOSPITALS.BE
LES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE GENÈVE (HUG). EXPÉRIENCE D'UNE STRUCTURE DE GESTION DÉCENTRALISÉE
PAR BERNARD GRUSON
Directeur général des hôpitaux universitaires de Genève
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Les HUG desservent un bassin de population de 600.000 habitants, traitent 45.000 patients représentant 800.000 journées d'hospitalisation, dispensent plus de 550.000 consultations ambulatoires et emploient plus de 8.600 collaborateurs. Ils exploitent 2.280 lits répartis sur 4 sites hospitaliers principaux.
La répartition du personnel, par catégorie professionnelle, se présente comme suit:
Médecins : 1.189 personnes (14%)
Infirmiers et aides-soignants : 3.428 personnes (40%)
Autres soignants (paramédicaux) : 1.673 personnes (19%)
Administratifs : 827 personnes (9%)
Exploitation : 1.518 personnes (18%)
Soit un total de 8.635 personnes.
LA RÉFORME HOSPITALIÈRE DE 1995
Plaçant les Hôpitaux universitaires de Genève sous l'autorité d'un seul conseil d'administration et d'un seul comité de direction, la réforme hospitalière a mis en place une organisation hospitalière claire, définie en départements médicaux et en services d'appui, correspondant à l'organisation académique de la Faculté de médecine.
Cette nouvelle organisation a permis l'instauration d'une véritable décentralisation, l'affirmation des spécificités de soins et la constitution de services administratifs et logistiques communs, conduisant à des synergies de compétences, de moyens et donc à des diminutions de coûts.
En outre, la réforme hospitalière a confié aux départements et à leurs comités de gestion — dans lesquels siègent des représentants élus du personnel — la responsabilité de leurs dépenses et de leurs recettes. Ainsi, la définition des priorités — dans le cadre des moyens donnés par l'Etat et par les caisses maladie — est confiée à ceux qui connaissent le mieux le fonctionnement des hôpitaux: les professionnels de la santé qui y travaillent.
La réforme hospitalière a offert un cadre de fonctionnement devant permettre:
- de développer les relations entre la médecine hospitalière et la médecine de ville;
- de préparer les Hôpitaux universitaires de Genève à la mise en place de la nouvelle planification sanitaire et à la création d'un réseau genevois de soins publics et privés.
Globalement, l'esprit de la réforme hospitalière peut se résumer par deux orientations:
- centralisation au sommet - décentralisation à la base;
- des forteresses hospitalières aux réseaux de soins.
Concrètement, les principales caractéristiques de cette réforme sont les suivantes:
UN RÉSEAU DE SERVICES DE SOINS
La nouvelle législation a mis en place une organisation hospitalière claire, définie en départements médicaux et en services d'appui, correspondant à l'organisation académique de la Faculté de médecine.
Cette organisation a permis l'instauration d'une véritable décentralisation; l'affirmation des spécificités de soins et la constitution de services administratifs et logistiques, communs.
DES MOYENS IMPORTANTS
Le réseau des Hôpitaux universitaires de Genève dispose de moyens importants:
- un budget total de 1.058 millions, soit 33 millions pour les dépenses d'investissement et 1.025 millions pour les dépenses de fonctionnement (dont 80% sont constitués par les frais de personnel);
- 7.717 postes à plein temps, occupés par 8.635 personnes (67% de femmes; 52% d'étrangers) représentant 165 professions.
Dans cette organisation en réseau, 80% des moyens sont décentralisés dans les départements, qui sont responsables de leur gestion (dépenses et recettes).
UN SEUL CONSEIL D'ADMINISTRATION
À la tête de ce réseau se trouve le conseil d'administration des Hôpitaux universitaires de Genève.
Présidé par le conseiller d'État chargé du département de l'action sociale et de la santé, le conseil d'administration — qui compte 20 membres — a des tâches étendues (politique de soins; politique du personnel; plans financiers, budgets et comptes; négociations tarifaires avec les caisses maladie; équipements et travaux; etc.).
Les 20 membres sont nommés par le Gouvernement et le Parlement genevois. Ils représentent tous les partis politiques, le personnel hospitalier, le canton de Vaud et le Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), les 2 départements français voisins, l'Association des médecins du canton de Genève et la Fédération genevoise des assureurs maladie.
À part les 5 membres du bureau, dont un représentant élu du personnel, les membres du conseil d'administration sont délégués à l'un des 12 départements médicaux ou au département d'exploitation.
UN SEUL COMITÉ DE DIRECTION
Les Hôpitaux universitaires de Genève sont dirigés par un comité de direction composé de 7 membres, soit:
- le président du comité de direction et directeur général;
- le directeur médical;
- la présidente du comité de direction de l'aide à domicile;
- le directeur des soins infirmiers;
- le doyen de la Faculté de médecine;
- le directeur du département d'exploitation;
- le secrétaire général.
UN REGROUPEMENT DU SERVICE D'APPUI
Après quatre années d'efforts, une dizaine de regroupements (soins infirmiers, ressources humaines, finances, informatique, etc.) ont été opérés.
Ce processus d'intégration des services a été mené avec succès permettant des économies et des réallocations de moyens aux services de soins.
UNE DIRECTION MÉDICALE
Sous son autorité, la responsabilité des questions médicales incombe aux médecins-chefs de service.
La direction médicale comprend également:
- un Groupe Qualité créé en 1997 et se consacrant spécifiquement à la qualité des soins;
- une unité de prévention et de contrôle de l'infection chargée de la lutte contre les infections nosocomiales, acquises à l'hôpital. Cette action constitue une priorité en matière de santé publique.
DOUZE DÉPARTEMENTS MÉDICAUX
Les 12 départements médicaux sont dirigés par des professeurs ordinaires de la Faculté de médecine.
Les chefs des départements sont responsables de la bonne marche médicale, administrative et financière des services de leur département. Ils sont assistés par un comité de gestion formé:
- d'un membre du conseil d'administration;
- d'un responsable des soins ou infirmier coordinateur;
- du responsable de l'administration ou administrateur;
- d'un membre du personnel élu.
LA DÉMARCHE DES PROJETS DE SERVICES
À la suite de la réforme hospitalière et afin de redéfinir les missions, moyens et objectifs de chaque service, une vaste démarche – les projets de service – a été engagée dès 1995 sur l'ensemble des départements des HUG.
Ces projets de service ont permis aux structures hospitalières de définir leur identité et leurs missions. Réalisés par 70 groupes de travail, réunissant plus de 800 collaborateurs, ils ont défini des priorités de service et les projets transversaux entre les départements.Sur proposition du comité de direction, 13 projets transversaux ont été retenus. Ils concernent par exemple:
- la fusion des services de soins intensifs de chirurgie et de médecine;
- la prise en charge des patients présentant une atteinte vasculaire cérébrale;
- le développement des soins palliatifs et de l'accompagnement en fin de vie;
- le traitement de la douleur;
- la prise en charge hospitalière et ambulatoire des adolescents;
- le positionnement des services des urgences dans le système hospitalier universitaire genevois;
- le cancer du sein;
- les problèmes de dos;
- les démences et la maladie d'Alzheimer.
LE POINT DE SITUATION SUR LA RÉFORME HOSPITALIÈRE
LES EFFETS
Les effets de la réforme hospitalière se situent dans les domaines suivants:
- augmentation de la solidarité dans les départements et services (sentiment d'appartenance);
- responsabilisation de l'encadrement de première ligne (subsidiarité);
- suppression d'échelons hiérarchiques;
- diminution des coûts dans les secteurs de logistique et d'administration;
- association des différentes filières de personnel aux décisions de gestion (comité de gestion);
- tension créatrice entre le centralisé et le décentralisé;
- les soins sont prioritaires pour l'allocation des ressources; les arbitrages sont "professionnels".
Plusieurs principes indissociables ont accompagné la réforme:
- centralisation au "sommet" (politique générale);
- décentralisation à la base;
- management participatif;
- définition des priorités de services (projets de services);
- définition des priorités de soins transversales (programmes de soins);
- coïncidence des structures de soins et des structures académiques.
LES QUESTIONS OUVERTES
Six ans après la mise en place de la réforme hospitalière, une évaluation globale fait ressortir la nécessité de poursuivre la réflexion autour des questions suivantes:
- Quelles est la taille critique idéale pour l'entité décentralisée?
- Comment surmonter l'étanchéité et les cloisonnements entre départements et services et favoriser la transversalité nécessaire?
- Comment sanctionner positivement ou négativement les résultats économiques de l'entité décentralisée ("incentives et return sur résultats")?
- Jusqu'à quel niveau faut-il décentraliser la gestion (département, service, unité de soins)?
- Comment rationaliser l'allocation des ressources décentralisées et "casser" les logiques d'allocation budgétaire sur des bases historiques ou territoriales?
- Comment accompagner le changement "culturel" interne découlant de ce nouveau mode de gestion?
LES DÉFIS DE L'HÔPITAL UNIVERSITAIRE DU XXIe SIÈCLE SUR LE PLAN DU MANAGEMENT DÉCENTRALISÉ
Au-delà des caractéristiques de la structure de gestion retenue, les HUG doivent relever les nouveaux défis qui se posent à eux en ce début de siècle:
- Comment concilier les inévitables mesures politico-économiques limitatives de l'offre de soins (limitation des médicaments, limitation des équipements, clause du besoin, numerus clausus, etc.) et le formidable potentiel de développement des soins qui découle de la recherche scientifique et des progrès de la médecine particulièrement dans la médecine de pointe?
- Comment mieux tenir compte sur le plan du management décentralisé des trajectoires des patients: du domiciliaire à l'établissement de longs séjours en passant par les services hospitaliers (flux de patients)?
La décentralisation de la gestion n'est pas qu'une nouvelle mode au service des "managers". La décentralisation est un vieux concept (Alfred Sloan - 1875-1966) née de la volonté politique de contrôle des coûts en période de compression budgétaire.
Dans le contexte actuel, l'accomplissement de la mission de soins, d'enseignement et de recherche est balisé par une double exigence: celle de la qualité et celle de l'efficience. L'une ne va pas sans l'autre, afin d'éviter les dérives du "rationnement" qui guettent les institutions ignorant ces impératifs conjoints.
Les HUG plaident pour un management de service public clairement affirmé, mettant en valeur les compétences interdisciplinaires et les intelligences combinées, accentuant le management participatif qui donne du sens, ainsi que l'émergence des valeurs propres et intrinsèques aux professions médico-soignantes.
REVUE HOSPITALS.BE
[2001/3/No246]
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