REVUE HOSPITALS.BE

CORPORATE GOVERNANCE EN DE ZIEKENHUISARTSEN

PAR LE DR. HERWIG VAN DIJCK
Hoofdgeneesheer A.Z. St. Maarten, Mechelen- Duffel

----------

INLEIDING

De bedrijfswereld voelt vaak als eerste aan waar haar management te kort schiet. Het is dan ook in deze sector dat managementinnovaties plaatsvinden.

De non-profit sector die beseft dat haar organisaties in zekere mate vergelijkbaar zijn met de bedrijven, volgt slechts schoorvoetend de aanbevelingen die vanuit de bedrijfswereld worden aangereikt. Ook de ziekenhuiswereld staat wat aarzelend ten opzichte van nieuwe ideeën in bedrijfsorganisatie. Nochtans hebben de toenemende omvang, de groeiende professionalisering, de financieringsproblematiek van de ziekenhuizen de noodzaak laten aanvoelen van goed bestuur.

Een grote hinderpaal voor een vlotte implementatie van beleidsrichtlijnen uit de bedrijfssector is de complexiteit van het ziekenhuiswezen. Een ziekenhuisorganisatie heeft een meer maatschappijgebonden status, een grote diversiteit in belangenniveaus en een bonte verscheidenheid van leidinggevenden.

Toch kunnen de studies, ervaringen en bevindingen van het bedrijfsleven als inspiratiebron fungeren voor elk niveau van besluitvorming en bestuur in een ziekenhuis. Ook de ziekenhuisarts die zowel op het microniveau van zijn dienst, als op het macroniveau van de ziekenhuisorganisatie, te maken heeft met leidinggeven, is gebaat met voorstellen voor goed bestuur.

Het is precies over de ziekenhuisgeneesheer dat we het zullen hebben in deze studie.

De laatste jaren is vooral het begrip "Corporate Governance" het debat over goed bestuur gaan overheersen in de bedrijfswereld. In essentie zoekt deze nieuwe invalshoek naar een evenwichtige verhouding tussen de bestuursorganen van een organisatie.

De richtlijnen van "Corporate Governance" kunnen ook in de ziekenhuissector leiden tot een gedragscode die een houvast kan zijn bij hervormingen in de organisatie en haar bestuursstructuren.

Dit bespreken we verder in verband met de functie van ziekenhuisgeneesheer. Ook verschillende raakpunten van Corporate Governance met andere domeinen van de bestuurskunde komen terloops ter sprake, steeds in het licht van wat dit voor de ziekenhuisarts kan betekenen (missie, communicatie,…).

Eerst situeren we het begrip Corporate Governance en schetsen we het kader voor de toepassing ervan.

Vervolgens hebben we aandacht voor enkele punten uit de Belgische aanbevelingen en we onderzoeken hoe deze kunnen toegepast worden met betrekking tot de leefwereld van de ziekenhuisgeneesheer.

Het gaat over informatieverstrekking, raden en commissies, intern bestuur, comités, integratie en participatie, toezichtinstrumenten.

Een tiental punten worden kernachtig samengevat in een aanbevelingsregister.

DEFINITIE

Het begrip Corporate Governance (afgekort: C.G.) wordt zoals zoveel begrippen uit de bedrijfskunde in verschillende betekenissen gehanteerd.

De oorsprong van het begrip Corporate Governance is niet duidelijk.

Volgens sommigen is het een relatief oud begrip, volgens anderen is het een recent verschijnsel.

In wezen gaat het om het onderscheid tussen leiderschap en bezit van een maatschappij. Welke regels moet men in acht nemen om binnen één organisatie een goede verstandhouding te realiseren tussen aandeelhouders, management en raad van bestuur.

Deze regels worden sterk geografisch beïnvloed.

In de Angelsaksische landen is C.G. een reactie tegen de groeiende macht van het management in de bedrijven. Bij hen is C.G. een poging om de aandeelhouders terug zeggenschap te geven.

In andere landen is het meer een poging om de macht van de dominerende aandeelhouders (een holding / een familie) in te perken.

De regels van C.G. moeten niet te strikt zijn. Een keurslijf belet immers de ontwikkeling van het bedrijf. Anderzijds zullen onduidelijke en onvolledige regels niets uithalen.

C.G. is een Engels leenwoord dat moeilijk te vertalen is.

De meest voorkomende vertalingen zijn: deugdelijk bestuur en goed bestuur (good Governance).

Meestal verkiest men de Engelse term te gebruiken.

Een literatuuroverzicht geeft een reeks interessante gezichtspunten. Ze benadrukken in feite een of ander aspect van C.G. en geven dan ook samen een duidelijk beeld van waar C.G. voor staat.

Een overzicht van de voornaamste literatuurgegevens:

• Bain en Band (1996)
  - Widely divergent views on the nature of governance.
• Verbeke (1996)
  - Het gestructureerd samenspel tussen de verschillende spelers in een onderneming (1997).
  - Het geheel van bestuurlijke maatregelen en omgeving die het mogelijk maken een strategie effectief te voeren.
• Belgische Commissie Bank en Financiewezen
  - De organisatie van het bestuur en het beleid en het toezicht erop.
• Bertrand (1997)
  - Het geheel van regels nodig voor een correcte leiding en taakverdeling in een bedrijf. Hoe complexer het bedrijf, hoe meer nood aan C.G.
• T. Melville – Ross
  - Juiste dingen doen en de dingen juist doen.
  - Bij C.G. gaat het veeleer om een beweging, een soort bewustwordingscampagne. Een gezamenlijke zoektocht naar een nieuwe werkwijze om in onze snel veranderende globaliserende wereld, goed te besturen.

In die zin sluit mijns inziens C.G. zeer sterk aan bij de "excellentie" theorie. (Peters en Waterman : "In search of excellence", 1982)

C.G. is dus geen pasklaar recept om de dingen goed te doen en de goede dingen te doen. Het moet een raamwerk zijn van afspraken die vastgelegd worden om behoorlijk te besturen. Afspraken die een zekere eigenheid vertonen maar anderzijds de buitenwereld toelaten vast te stellen dat er bestuurlijke transparantie is.

In die zoektocht kan al wie interesse heeft voor deugdelijk bestuur bevindingen aanbrengen en ideeën opdoen.(48), (49)

De kennis die vandaag ergens ter wereld aanwezig is, is immers via de fenomenaal snelle informatiesnelweg haast onmiddellijk voor iedereen beschikbaar.

C.G. is een manier om het evenwicht te vinden en te bewaren tussen de verschillende belanghebbenden in en rond een organisatie.
   In veel ziekenhuizen van vandaag is dat evenwicht zoek en de introductie van C.G. kan een hefboom zijn om dit noodzakelijke evenwicht te verkrijgen.
   Tenslotte is het belangrijk dat C.G. gezien wordt in een bredere maatschappelijke context. C.G. heeft eveneens tot doel de organisatie te verplichten na te denken over haar sociale rol en haar rol in de sociale vooruitgang van onze wereld.
   Zeker voor ziekenhuizen is deze maatschappelijke dimensie niet onbelangrijk.

Een exacte definitie is er niet en dat is niet noodzakelijk een negatief punt. Het creëert immers een openheid die uitnodigt om aan de hand van enkele basisideeën zelf creatief aan de slag te gaan.

Wat nu volgt is dan ook een illustratie van één van de vele mogelijke vertalingen van het C.G. gedachtegoed toegepast op de leefwereld van de ziekenhuisgeneesheer.

BASISVOORWAARDEN VOOR "CORPORATE GOVERNANCE" I.V.M. DE ZIEKENHUISGENEESHEER

De medische organisatie, het medische corps, de artsen van een ziekenhuis, vormen een speciale groep.

Het gaat om de aanwezigheid van een professionele groep in een non-profit organisatie.

Mintzberg (1979) omschrijft dit samengaan als een professionele bureaucratie.(4)

"Hoe kan een medisch corps van een ziekenhuis dat het goed wil doen, leren uit de C.G.-beweging?"

Hoe kunnen de aanbevelingen van deugdelijk bestuur helpen om de werking van de medici in het ziekenhuis te verbeteren, om de samenwerking onderling, met de directie, met het beheer, met de overheid,… te verbeteren?

Corporate Governance ideeën kunnen niet in een dorre grond gezaaid worden. Er moeten een aantal minimale voorwaarden zijn, wil men C.G. gaan toepassen in een ziekenhuis.

De eerste basisvoorwaarde is een adequate interne structurering van de medische diensten. Bij afwezigheid van een efficiënte interne structuur, kan men niet beginnen met C.G. vermits er geen goed omlijnde gesprekspartners kunnen aangeduid worden.

Een tweede punt is de organisatie van het medische werk.

Artsen doen medisch werk. Dat is hun professionele autonomie.

De ziekenhuiswet is op dit punt zeer duidelijk. Art. 130; §1. 2de lid KB 407.(5)

Onverminderd de toepassing van artikel 13 tot 17 mag het algemeen reglement geen bepalingen bevatten die de professionele autonomie van de individuele ziekenhuisgeneesheer op het vlak van het stellen van de diagnose of het uitvoeren van de behandeling in het gedrang brengen.

Naast het medische werk zelf is er het belangrijke aspect van hoe de verschillende elementen ervan worden gefunctionaliseerd en gecoördineerd tot een goede organisatie. Wie, wanneer, met welke middelen, enz.

Enkel als men bewust is van het specifieke van de organisatie van het medische werk en men zijn belang inziet, is men rijp om erover na te denken en ze te onderwerpen aan C.G.

Pas dan kan men komen tot "deugdelijk bestuur".

Het belang van de organisatie van het medische werk is nog niet in alle medische kringen doorgedrongen.

Een bewustmakingscampagne over het belang van de organisatie van het medische werk dringt zich dan ook op. (Aanbeveling 1)

Dat daarbij de bestaande netwerken gebruikt worden, lijkt logisch.

Voor de ziekenhuisartsen kan dit bijvoorbeeld via de L.O.K.’s.(6)

Tijdens de artsenopleiding is er (in België) weinig of geen aandacht voor het aspect van organisatie van het medische werk.

De opleiding tot artsspecialist gebeurt via een stageprogramma dat gebonden is aan regels en onder toezicht staat van erkenningcommissies van Volksgezondheid.

Er is een specifieke commissie per discipline. Nergens in deze opleiding wordt er aandacht besteed aan medische organisatie.

Men moet dringend werk maken van een hervorming van het basiscurriculum van de opleiding tot arts evenals van de opleiding tot artsspecialist, in de richting van: meer aandacht voor de praktische organisatie van het medische werk. (Aanbeveling 2)

EEN NIEUWE MEDISCHE ORGANISATIE?

Het KB op de hoofdgeneesheer (KB van 15 december 1987, BS 25/12/87) is sinds zijn publicatie niet meer gewijzigd.

Het is dan ook hoog tijd dat de uitgebreide reglementering in verband met de medische organisatie van de ziekenhuizen wordt herbewerkt en gemoderniseerd.

Vermits deze bijdrage gaat over C.G. en de ziekenhuisgeneesheer, is de weergave van het concept van nieuwe medische organisatie noodzakelijk als basis voor de verdere behandeling van het onderwerp.

Misschien is het geen slechte hypothese om de medische organisatie van het ziekenhuis te beschouwen als een staat.

In de Belgische staat kent men drie machten. Deze machten zijn van elkaar gescheiden.

Er is de rechterlijke macht, de wetgevende macht en de uitvoerende macht.

De medische raad is de wetgevende macht, de hoofdgeneesheer en de diensthoofden zijn de uitvoerende macht.

De rechterlijke macht is in feite een luik dat mijns inziens "between peers" op een onafhankelijke manier moet ontwikkeld worden in het ziekenhuis.

De medische raad is het parlement. Daarin zetelen de gekozenen. Zij bespreken voorstellen en stemmen. Bij een meerderheid van stemmen, al dan niet een twee derde meerderheid, is het voorstel aanvaard.

Dat het dan gaat om een advies, en dat de beheerder uiteindelijk beslist, is niet ter zake, of met andere woorden, dit verandert niets aan de grond van de hypothese.

De hoofdgeneesheer is in feite de eerste minister, de diensthoofden zijn de ministers. Zij moeten de vergaderingen van de medische raad bijwonen en zij kunnen daar de voorstellen toelichten en de nodige uitleg geven.

De voorzitter van de medische raad is, zoals de voorzitter van het parlement, de voorzitter van de vergadering waarop de hoofdgeneesheer en de diensthoofden hun beleid komen toelichten, enz.

Gelijklopend met het parlementaire werk, moet de regering een budget maken, een beleidsverklaring uitgeven en moet het vertrouwen gegeven worden nadat de interne medische verkiezingen hebben plaats gehad.

Met andere woorden het operationele niveau dat van langsom meer aan belang wint, kan perfect geleid worden door de hoofdgeneesheer en de diensthoofden en dit met op de achtergrond de wetgevende kamer die de medische raad is.

Belangrijk is dat deze bevoegdheden en opdrachten afgebakend worden.

De discussie daarover zal meteen ook duidelijk maken welke ondersteuning de hoofdgeneesheer en de diensthoofden nodig hebben.

Derhalve vind ik dat, zoals in het parlement, de vergaderingen steeds moeten bijgewoond worden door de hoofdgeneesheer en de diensthoofden. Misschien moet men het aantal leden beperken tot maximum.(15)

De financiering van de hoofdgeneesheer en diensthoofden en leden van de medische raad moet via een forfait per ziekenhuis geregeld worden. Deze moet komen uit de ziv-begroting als een soort praktijkforfait en dit door een herschikking van de erelonen. D.w.z. dat men moet ervan uitgaan dat bijvoorbeeld een diensthoofd anesthesie sowieso in elk ziekenhuis aanwezig moet zijn en naargelang de grootte van het ziekenhuis, twee of drie halve dagen moet besteden aan de organisatie van de dienst. Als we het norminkomen zouden kennen, dan is een forfait ten laste van de anesthesie erelonen geen probleem.

De discussie van dit norminkomen kan men mijns inziens niet lang meer uit de weg gaan.

Tenslotte hecht ik zeer veel belang aan het ontwikkelen van een medische rechterlijke macht voor de ziekenhuizen.

De artsen die bijvoorbeeld manifest afspraken van medicatie (formularium) niet nakomen of systematisch hun administratie verwaarlozen enz. moeten via dit kanaal weten dat ze een sanctie kunnen oplopen.

Dit intern tuchtcollege zou bijvoorbeeld de meerkost van de niet verantwoorde medicatie kunnen verhalen op de erelonen.

Uiteraard moet dit de uitzondering blijven en moet een en ander strikt geregeld worden met een beroepsmogelijkheid, enz.

Zo zouden enkele West-Vlaamse hoofdgeneesheren voor beroepscommissie kunnen fungeren voor de beroepen in Antwerpen, enz.

Art. 8 punt 2° van de ziekenhuiswet, wordt verstaan onder de directeur, de persoon of personen door de beheerder belast met de algemene leiding van de dagelijkse werking van het ziekenhuis.

Art. 12 van diezelfde wet: In elk ziekenhuis is er een directeur.

Hij is rechtstreeks en uitsluitend verantwoordelijk tegenover de beheerder.

De directeur werkt nauw samen met de hoofdgeneesheer,…

Deze twee artikelen maken het mijns inziens perfect mogelijk om de hoofdgeneesheer, zelfs zonder wijziging van de ziekenhuiswet, rechtstreeks verantwoordelijk te maken voor enkele zaken. Zo bvb. voor de medische permanentie, het medische luik van de aankopen, het medisch dossier, de MKG registratie, … en voor de medische raad en voor de beheerder kan de hoofdgeneesheer als de rechtstreeks verantwoordelijke beschouwd worden.

Wat onder meer ook betekent dat hij/ zij naar de MKG medewerkers toe de enige en rechtstreekse aanspreekpersoon kan zijn.

Dit geeft ons de volgende aanbeveling.

De wettelijk vastgestelde structuur van het medisch departement moet herschreven worden. Het is logisch dat ze door de snelle evolutie van de ziekenhuiswereld na + 13 jaar voor verandering in aanmerking komt. (Aanbeveling 3)

HET STARTPUNT VOOR DE TOEPASSING VAN C.G. IN VERBAND MET DE ZIEKENHUISGENEESHEER

Aan het vertrekpunt van C.G. voor de ziekenhuisgeneesheer ligt de diagnostiek.

"Wie zijn we, wat doen we, waar gaan we naar toe,…" (Ken jezelf)

Deze zelfreflectie zal voor vele artsen, die volgens een vast patroon elke dag hun medisch werk doen, een verhelderende denkoefening zijn.

Het ziekenhuis is een schip en dat schip vaart door verschillende wateren. Het moet stormen doorstaan, rekening houden met onverwachte stromingen en vermijden om te kapseizen bij ontij. De route wordt bepaald door de sterren. De sterren zijn onveranderlijk en daarom kunnen we er onze koers op bepalen. De sterren zijn de richtpunten in de opdracht van het ziekenhuis, de missie.

Het is dus nodig dat de ganse medische organisatie doortrokken is van de missie. Dat sommige beheerders deze missie niet, in dialoog met de basis (dus ook de ziekenhuisartsen), willen vastleggen, is een nodeloos obstakel opwerpen voor de integratie en betrokkenheid van de ziekenhuisgeneesheren.
   Het is evident dat bepalen wat je doet, meteen ook inhoudt dat je bepaalt wat je niet doet.
   Te veel ziekenhuizen willen nog steeds alles doen.
   Dus wat men niet wenst te doen, is een even belangrijk gegeven dat even goed moet geëxpliciteerd worden.
   Eens de sterrenhemel gekend is, kan het schip gaan varen.

INFORMATIEVERSTREKKING EN ZIEKENHUISGENEESHEER

REFERENTIETEKST

Het verdient aanbeveling een procedure van interne informatieverstrekking uit te werken waardoor alle bestuurders en vooral niet-uitvoerende bestuurders, hun taak kunnen uitoefenen met voldoende kennis van zaken. Het is van essentieel belang dat de bestuurders voldoende tijdig over de gevraagde informatie beschikken. Dit is in het bijzonder de taak van de voorzitter, die daarin kan worden bijgestaan door de secretaris.(7)

TOEPASSINGEN OP DE ZIEKENHUISGENEESHEER

Informatie is belangrijk. Sommigen zeggen zelfs "To manage is to measure".(42)

Meten is weten en kennis is macht.(50)

Een medisch corps dat zich respecteert en zich wil laten respecteren is geïnformeerd.

Met de informatiedoorstroming en de communicatie is er veel mis in de ziekenhuizen zowel op lokaal bestuurlijk vlak als op algemeen bestuurlijk vlak.

De informatie die de overheid verstrekt, is zeer uitgebreid. Ze wordt aangeboden onder talrijke vormen en langs verschillende kanalen. Vaak is ze door de gebrekkige presentatie onduidelijk en moeilijk te begrijpen, zeker voor de ziekenhuisgeneesheer.

We hebben het hier achtereenvolgens over de informatie die verstrekt wordt door de profielcommissie en over de informatie over de verpleegdagprijs, waar we enkele concrete voorstellen doen in verband met doorstroming en presentatie.

De informatie die van de profielcommissie van de ziekenhuizen komt (RIZIV), kan zeker tot de betere soort gerekend worden. Ze positioneert onder meer visueel het ziekenhuis.(8)

Het grote voordeel van deze werkwijze is dat ze bijzondere aandacht besteedt aan de leesbaarheid door vooraf uitgebreid toelichting te geven over de betekenis van de voorgestelde grafieken. Deze informatie wordt verstuurd zowel naar de directie als naar de medische raad. Ze werd op voorhand besproken in de profielcommissie waar beheerders en artsensyndicaten, mutualiteiten en vakbonden tot een consensus komen.

Anders is het gesteld met de informatie over de verpleegdagprijs. Deze wordt enkel naar de beheerders gestuurd.

Het komt de beheerder toe deze gegevens al dan niet ter beschikking te stellen van de medische raad. Vandaag heeft het medisch corps beduidend minder recht op informatie dan bijvoorbeeld de ondernemingsraad.

De sociale programmawet van 22 februari 1998 (BS 03/03/1998 – p. 5646) (art. 102) voegt een art. 128 bis toe aan de ziekenhuiswet.

"De Koning kan, overeenkomstig nader door Hem te bepalen regels, bepalen welke financiële of statistische gegevens door de beheerder moeten worden medegedeeld aan de Medische Raad van een ziekenhuis."

Er is een concrete uitwerking van hoe een uitvoeringsbesluit van deze wet er zou moeten uitzien. Het werd opgemaakt in de schoot van het ASGB (V4) (Algemeen Syndicaat Geneeskundigen van België) en overgemaakt aan de Minister van Sociale Zaken.

Ondanks een duidelijke weerklank in de pers 9 werd er tot op heden geen gevolg aan gegeven. (Mogelijks komt er een besluit in het voorjaar 2002.)

Een slechte informatiedoorstroming schept verwarring, wat kan leiden tot wrevel en conflicten binnen het ziekenhuis.

In bepaalde ziekenhuizen hebben de beheerders dit ingezien en kan het medische corps beschikken over de nodige informatie.

Hoe kan anders C. G. tot stand komen als slechts een deel van de leidinggevende actoren, namelijk. de beheerders, over de nodige informatie beschikt, terwijl een ander deel van die informatie wordt verstoken. Het is duidelijk dat het niet meer dan essentieel deugdelijk bestuur is om de medici van het ziekenhuis de nodige informatie te geven over het ziekenhuis. Anderzijds moeten de medici deze informatie als vertrouwelijk behandelen. Er moet de nodige expertise aanwezig zijn om deze informatie te verwerken en er moet dan ook een "deugdelijk" medisch rapport teruggestuurd worden om tenslotte een "deugdelijke" discussie te kunnen ontwikkelen.

Moeten we wachten tot het uitvoeringsbesluit (cfr. Supra) verschijnt om deze informatie te bespreken? Zeker niet. Het KB op de hoofdgeneesheer en de diensthoofden geeft ons immers de mogelijkheid om deze verpleegdagprijsrapporten te bespreken met het artsencorps. Art. 21.

De medische stafwerking, hetzij voor het ganse ziekenhuis, hetzij voor één of meer diensten ervan, behelst onder meer:

2° de bespreking van de profielen van medische activiteit.

3° de bespreking van de minimale verpleegkundige gegevens en van de minimale klinische gegevens.

5° de evaluatie van de kostenvergelijking, zoals bedoeld in art. 97 van de gecoördineerde ziekenhuiswet.

De leden van de medische raad zijn allemaal lid van de medische staf.

De hoofdgeneesheer mag hun daar wel de informatie geven die hij/zij niet automatisch mag geven op de medische raad.

Een absurditeit die geen enkele bestaansreden heeft en die zou moeten verdwijnen.

Het verdient dus aanbeveling om te investeren in een overzichtelijke, duidelijke, samenhangende informatieverstrekking vanwege de overheid. (Aanbeveling 4)

Wat men echter zelf niet kan, is de gegevens uitzetten t.o.v. de gegevens van alle ziekenhuizen. De overheid moet hier een stap zetten.

Het verdient dan ook aanbeveling om deze gegevens over de sector jaarlijks te publiceren. (Aanbeveling 5)

Het is belangrijk dat niet alléén medische gegevens de artsen bereiken. Ook andere, zuiver boekhoudkundige gegevens kunnen interessant zijn voor de ziekenhuisartsen. De gegevens moeten wel met de nodige omzichtigheid doorgegeven worden. Men moet er op letten de boekhoudkundige gegevens weer te geven in een voldoende lang tijdsperspectief.

Een ratiobepaling in één jaar wil immers niet zo veel zeggen.

Een ratio-evolutie is al veel betrouwbaarder.

Informatie verstrekken moet, maar als ze niet gekaderd wordt, dan heeft het weinig zin.

De hoofdgeneesheer en de diensthoofden moeten opgeleid worden om dit te doen.

Zij zijn mijns inziens de ideale schakel tussen de basis (de ziekenhuisarts) en de administratie.

Anderzijds moeten de ziekenhuiswerkers van administratie en boekhouding voldoende gemotiveerd worden door directie en beheer om zich blijvend in te spannen om de informatie over te brengen en te laten doorstromen.

De mogelijkheid moet onderzocht worden of het ontwikkelen van eigen boekhoudkundige ratio’s voor het medisch departement zinvol is.

Als voorbeeld kunnen we denken aan een ratio voor de medische continuïteit: D.w.z. medische investeringen / medische afschrijvingen. Men kan eraan denken deze ratio als een jaarlijkse boekhoudkundige verplichting aan de ziekenhuizen op te leggen. (Aanbeveling 6)

Al jaren tracht ik de meeste besluiten in hun geheel bij te houden. De ziekenhuisverenigingen doen hier goed werk.(11)

Stilaan probeert Volksgezondheid meer een meer "officieuze coördinaties" uit te geven.(12)

Het RIZIV geeft al jaren via een goedkoop abonnementsysteem coördinaties uit.(13)

Rekening houdend met de moderne communicatieontwikkelingen is de publicatie op internet meer dan wenselijk.

Bovendien is de oprichting van een centrale plaats waar alle coördinaties van wetgeving worden bijgehouden en toegankelijk gemaakt niet meer dan logisch, gelet op de uitgebreidheid en diversiteit van wetgeving waarmee onze sector geconfronteerd wordt.(14)

Als een schip vaart heeft het een doel nodig. Je vaart ergens naartoe. Elk schip heeft instrumenten aan boord om de werkelijkheid om zich heen (wind, stromingen,...) normatief weer te geven.

Informatie is de radar van het ziekenhuis.

In één van zijn artikelen stelt Mintzberg(15)(16)(17) dat er een horizontale kloof is tussen Raad van Beheer / Directie enerzijds en de professionele werkvloer anderzijds.

De professionele werkvloer zijn de artsen en verpleegkundigen. Beiden proberen voortdurend het laken naar zich toe te halen. Het is een kloof tussen beleid en het operationele, klinische proces.

Artsen zijn weinig geïnteresseerd in financiën en de directie (buiten de hoofdgeneesheer) is niet erg geïnteresseerd in het klinisch werk van alledag.

Informatie (inzonderheid Minimale Gegevens zoals Minimaal Klinische Gegevens, Minimaal Verpleegkundige Gegevens,…) is ideaal om deze kloof te overbruggen.

Informatie-uitwisseling is het fundament van samenwerking in een organisatie en zelfs de basis voor een gezonde wedijver om het bij de terminologie van Mintzberg te houden.(4)(18)(19)

In een vorig punt sprak ik over de parlementaire stroomlijning van de besluitvorming tussen artsen in een ziekenhuis als mogelijk alternatief voor medebeheer.

Het zou logisch zijn om hoofdgeneesheer, diensthoofd, voorzitter medische raad een adequate vorming te geven. Enerzijds een basispakket, anderzijds een continue begeleiding en opleiding.

Indien er een adequate honorering kan komen voor deze belangrijke functies, dan kan er tegelijk een opleidings- en begeleidingsprogramma opgezet worden door de verschillende universiteiten in samenwerking met de beroepsorganisaties, met de betrokkenen, enz.

Uiteraard is dit een opdracht onder supervisie van Volksgezondheid, te financieren via de verpleegdag. Deze aanbeveling geldt mijns inziens eveneens voor de MKG-arts, de geneesheerhygiënist, de arts van het rampenplan, enz.

DE LEDEN VAN RADEN EN COMMISSIES: AANTAL, FUNCTIONERING

REFERENTIETEKST (7)

De commissie is van oordeel dat, in de meeste gevallen, het aantal leden van de raad van bestuur niet hoger dan 12 mag zijn.

TOEPASSINGEN OP DE ZIEKENHUISGENEESHEER

Om effectief te vergaderen mag de groep niet groter zijn dan 10 à 15 mensen.

Medische raden, vergadering van diensthoofden en hoofdgeneesheer worden best zo geconstrueerd dat dit aantal gerespecteerd wordt.

Het KB tot vaststelling van de regels met betrekking tot de samenstelling en de werking van de medische raad in uitvoering van de wet op de ziekenhuizen van 23 december 1963 (BS 18/08/87) (KB 10/08/87) bepaalt het aantal leden dat in de medische raad mag zetelen.

Art. 5 bepaalt dat in een ziekenhuis met meer dan 300 ziekenhuisgeneesheren er 17 leden zijn in de medische raad: dit is het maximum.

Voor de diensthoofden zijn geen maxima vastgelegd.

Als diensthoofden en medische raad samen zouden gaan vergaderen, dan betekent dit al snel een "echt" parlement met 40 à 50 artsen.

Wil men zich houden aan een groep van 10 à 15 man, is het nodig het aantal diensthoofden te beperken tot +6 en het aantal leden medische raad eveneens tot +6.

Dit heeft het voordeel dat men de financiële kant van de zaak ook wat beter kan sturen. Het zal haalbaarder zijn om de financiering eventueel in de verpleegdagprijs te integreren voor wat de diensthoofden betreft.

De financiering voor de leden van de medische raad zou ten laste van de erelonen kunnen worden gelegd.

Een gezamenlijk gedragen financiering heeft als voordeel dat je van deze groep dan ook een zeker engagement kan verwachten in die zin dat het hier gaat om tijdsinvestering in het vergaderen, in het bestuderen van dossiers en in het bijscholen in verband met ziekenhuisorganisatie.

Naast de grootte van de groep is ook de vergadertechniek doorslaggevend voor het resultaat van de vergaderingen.

Er zijn een tiental mogelijke types van vergaderingen (20). In elk type is de rol van de deelnemers en de rol van de animator (voorzitter) verschillend.

Effectief vergaderen (21) is heel belangrijk voor de motivatie van de leden. Een goede vergadering geeft niet alleen een goed gevoel, maar is een tijdswinst en een energiewinst voor iedereen.

Basisvereisten voor een goede vergadering zijn een goede voorbereiding en een goede opvolging. In de realiteit gebeurt dit vaak heel anders.

Enerzijds is een goede voorbereiding de verantwoordelijkheid van alle leden. Ook de hoofdgeneesheer heeft hierin een verantwoordelijkheid. Door een goede informatiedoorstroming kan hij zorgen voor een goede start.

Anderzijds heeft ook iederéén baat bij een basiskennis van efficiënt vergaderen. Natuurlijk zijn er geboren "vergaderaars" en in veel gevallen volstaat hun talent om vergaderingen efficiënt te doen verlopen.

Jammer genoeg bezit niet iedereen deze persoonlijke kwaliteiten. Vandaar dat een cursus communicatie met effectieve vergadertechnieken een must is in het curriculum van elke ziekenhuisarts die in zijn/ haar organisatie iets wil bijdragen aan het beleid.

Alleszins moet dit soort cursussen geïntegreerd worden in de opleiding voorzien voor diensthoofden, leden van de medische raad, hoofdgeneesheer en voorzitter van de medische raad (cfr. supra). De voorzitter van de medische raad moet immers zowel de algemene vergadering van de ziekenhuisartsen als de medische raad kunnen leiden.

Voor de hoofdgeneesheer is het niet anders: de medische staf, de diensthoofdenvergadering die hij/ zij moet voorzitten enerzijds en de talrijke vergaderingen waar hij/ zij moet aan deelnemen anderzijds.

Als je het aantal diensthoofden beperkt dan moet je dientengevolge een "deugdelijke" structuratie doorvoeren van de overige geledingen van het medisch departement. In ons ziekenhuis (zowel het vroegere AZ Sint-Norbertus Duffel, als het huidige AZ Sint-Maarten Duffel/Mechelen) wordt de volgende werkwijze gehanteerd.

Onder het diensthoofd (binnen een professionele organisatie (cfr. Mintzberg (4) heeft dit : "Onder" een zeer relatieve betekenis, een professionele organisatie kent immers op zich weinig of geen hiërarchie) staan de eenheidsverantwoordelijken.

Het is de bedoeling dat zij via het diensthoofd, bij delegatie (relatief begrip, cfr. supra) taken opnemen. Zo is bijvoorbeeld de eenheidsverantwoordelijke verantwoordelijk voor de wachtregeling van zijn/ haar eenheid.

Een "beperking" van het aantal diensthoofden kan, of het moet is een andere discussie.

ZIEKENHUISGENEESHEREN ALS BESTUURDERS

REFERENTIETEKST

Indien de voorzitter eveneens afgevaardigd bestuurder is, is het van essentieel belang dat er krachtige en onafhankelijke personen, waarvan de autoriteit erkend wordt, in de raad van bestuur zetelen.(7)

De raad treedt collegiaal op, zonder dat één categorie van bestuurders een overwicht heeft op een andere.(7)

Sommige bestuurders — uitvoerende of niet-uitvoerende — kunnen bijzondere verantwoordelijkheden opnemen waarover zij rekenschap geven aan de raad van bestuur in zijn geheel.

Ongeacht de bijzondere bevoegdheden van individuele bestuurders, is het hoe dan ook de raad van bestuur die ervoor zorgt dat hij als college zijn verplichtingen nakomt.(7)

Het verdient aanbeveling bij besluit van de raad een procedure uit te werken die bestuurders toelaat het advies in te winnen van onafhankelijke experts en dit op kosten van de vennootschap.(7)

Niet-uitvoerende bestuurders moeten op grond van een onafhankelijke visie oordelen over de strategie, de resultaten, …(7)

Onder de niet-uitvoerende bestuurders dient een aantal bestuurders onafhankelijk te zijn van de directie en van de dominerende aandeelhouders en geen zakelijke of andere relatie te hebben die een invloed kan hebben op de vorming van een onafhankelijk oordeel.

TOEPASSINGEN OP DE ZIEKENHUISGENEESHEER

Voor de vergaderingen van de artsen in het ziekenhuis zijn deze richtlijnen van Corporate Governance wel degelijk relevant al zou men dat op het eerste zicht niet zo zeggen.

Elke arts die een "managementstaak" opneemt (o.a. het lidmaatschap van de medische raad), moet er zich van bewust zijn dat dit in de eerste plaats een taak is voor de gemeenschap die men in een geest van samenwerking moet uitvoeren. Te vaak horen we nog verhalen van balkaniseringen van de medische raad of van misbruiken van diensthoofdschap.

Voor een moeilijk medisch probleem weten artsen dat ze een beroep moeten doen op een consult van een collega.

Voor hun taak in het ziekenhuismanagement echter valt deze notie plots weg. Mocht men meer advies inroepen, er zouden waarschijnlijk minder conflicten zijn.

In sommige medische raden wordt een externe jurist/ advocaat uitgenodigd. Het lijkt me een normale evolutie dat men zich af en toe laat bijstaan door één of meer experts.

Als een arts in de medische raad of in de diensthoofdenvergadering een speciale taak krijgt toebedeeld, al dan niet tijdelijk, dan is dit geen vrijbrief om autonoom te beslissen in een of andere aangelegenheid. Dit soort zaken wordt best duidelijk gesteld bij het van start gaan van een nieuwe medische raad, een nieuw diensthoofd,…

Soms moeten artsen opkomen voor hun dienst, hun associatie. Dat is op zich geen probleem maar dan moet deze uitgangspositie vanaf het begin zeer duidelijk gesteld worden. In dat geval is men een "bestuurder" die niet in de groep van de onafhankelijke bestuurders zit.

Als iedereen bij elk probleem zich als territoriumverdediger gedraagt, heeft men een onvoldoende aantal onbevooroordeelde leden die in een onafhankelijke en constructieve geest kunnen besturen.

Veel conflicten tussen raden van bestuur en medische raden vinden in dit gegeven mijns inziens toch hun oorsprong.

Het is belangrijk dat de artsen zelf dit fenomeen onderkennen (leren onderkennen) zodat ze het escaleren kunnen voorkomen, door de discussie anders te voeren: door het voor te leggen aan een expert of door het voor te leggen aan die artsen die binnen het ziekenhuis dan toch nog kunnen fungeren als een onafhankelijke persoon.

Alleszins, en dat komt later nog aan bod in het kader van eventueel medebeheer, is het cruciaal dat er een gemeenschappelijk standpunt is vanuit de medische hoek dat beschouwd kan worden als het standpunt dat ingenomen werd met respect voor de regels van Corporate Governance.

DE COMITÉS

REFERENTIETEKST

De Ministerraad nam kennis van het rapport van werkgroep "Corporate Governance".

Deze werkgroep werd samengesteld uit vertegenwoordigers van de Eerste Minister en de Vice Eerste Minister.(22)

Tenslotte zal een werkgroep nagaan welke wetswijzigingen nodig zijn op het vlak van de delegatie van bevoegdheden van de raad van bestuur aan bijzondere comités. Dit zijn bijvoorbeeld het directiecomité, het auditcomité, het benoemingscomité en het remuneratiecomité.

TOEPASSINGEN OP DE ZIEKENHUISGENEESHEER

Algemene bespreking

Een medische raad vervalt al te vaak in oeverloze avondvergaderingen.

De werking met vaste comités die zich buigen over specifieke thema's is hiervoor een oplossing.De opdracht, werkwijze en samenstelling van deze comités moeten op voorhand duidelijk zijn.

Er moet over gewaakt worden dat de belanghebbenden dit instrument niet gaan gebruiken (misbruiken) om hun belangen door te duwen. Niets is eenvoudiger dan "en petit comité" de zaken "te bedisselen".

Een comité heeft een beleidsvoorbereidende taak.

Het comité moet in de eerste plaats informatie verzamelen, en op basis van deze informatie de nodige betrokkenen en experts uitnodigen om een eindrapport op te stellen waar alle elementen, nodig voor een "deugdelijke" besluitvorming, aan bod komen.

De werkwijze in RIZIV en Volksgezondheid is jammer genoeg geen goed voorbeeld.

Nieuwe nomenclatuurvoorstellen worden te vaak "en petit comité" geregeld. Ze komen binnen waaien en vinden hun weg. Er is meestal geen dossier, geen motivatie of studie voorhanden.

In dit verband trouwens pleiten we voor de volgende verplichting.

Elk van de nomenclatuurwijzigingen zou zich moeten vertalen in een medisch - of zorg- effecten rapport. (Aanbeveling 9)

Dit zou al op zijn minst de initiatiefnemers verplichten om hun actie schriftelijk te motiveren aan de hand van een medische invalshoek.

In het ziekenhuis is het de taak van de hoofdgeneesheer om deze aanbeveling in de praktijk te brengen. Deugdelijk ondersteund en gefinancierd is het één van zijn taken om bij de medische raad en de raad van beheer, zowel als op directieniveau, dit soort rapporten in te dienen (23) en dit soort werking via comités te organiseren voor medische staf en diensthoofdenvergadering.

Vergoedingscomité

Een vergoedingscomité lijkt in de medische ziekenhuiswereld taboe.

Toch moet men er zich van bewust zijn dat er veel beweegt en dat het norminkomen van de arts en de herijking van de erelonen in de ons omringende landen wel bespreekbaar geweest zijn en voor een deel zelfs reeds in de praktijk zijn gebracht.(24)(25)(28)

Het recente ASGB symposium, in samenwerking met Artsenkrant, getuigt mijns inziens van een nood om dit thema als bediscussieerbaar te beschouwen en uit de taboesfeer te halen.(51) In de geest van Corporate Governance moet men hierover in een serene sfeer van gedachten kunnen wisselen.

Een medische raad beseft vaak onvoldoende dat ze via de onderhandelingen over de financiële regeling (art. 130, §1 van de ziekenhuiswet) mee verantwoordelijk is voor een zekere herverdeling van de erelonen. Immers door een verschillende afhouding in het kader van art. 140, §4 van de ziekenhuiswet (instandhouding medische activiteit) kan men als medische raad de enen meer "belasten" dan de anderen.

Binnen het gesolidariseerde medische budget kan men de enen meer geven dan de anderen. Men kan zich beperken tot deze invalshoeken maar men kan ook een verregaande keuze maken van gehele of gedeeltelijke poolvorming.

De ziekenhuiswet laat deze mogelijkheden open.

Soms onderschat men de ziekenhuiswet. Ze laat vaak veel wegen open, geeft vaak verschillende mogelijkheden.

Kortom de ziekenhuiswet is mits grondige lectuur een bron van creativiteit zodat iedereen er zijn weg in kan vinden. (Aanbeveling 10)

De laatste tijd wordt men geconfronteerd met een rechtstreekse vraag tot vergoeding van de ziekenhuisgeneesheer.

De normen voor spoedgevallen en MUG voorzien in verplichte medische permanenties, verplicht diensthoofdschap, enz.

Er is een forfaitaire wachtvergoedingsregeling voorzien in de RIZIV-nomenclatuur. Vaak is deze onvoldoende. Derhalve is men verplicht een inkomenshoogte te bepalen voor de wachtartsen, het diensthoofd, de occasionele wachtbeurt, enz.

De vele bijkomende verplichtingen maken trouwens dat meer artsen concrete administratieve taken op zich nemen. MKG-arts, computerarts, rampenplanarts,… zijn taken in het ziekenhuis die vaak door de specialisten worden waargenomen en waar de medische raad een forfaitaire vergoeding, vaak bepaald per uur, voorziet.

Een zitpenning voor de leden van de medische raad, het medisch farmaceutisch comité,…, een vergoeding voor de voorzitter medische raad en de hoofdgeneesheer wordt vaak afgesproken als een globale afhouding op de erelonen.

Kortom, er is plaats voor een vergoedingscomité en een deugdelijk vergoedingsbeleid in de lokale medische ziekenhuiswerking.

Auditcomité

Een auditcomité is mijns inziens in de eerste plaats een comité dat zich namens de medici zou moeten toespitsen op de interpretatie van de jaarrekening van het ziekenhuis.

Dat dit ook in een opbouwende sfeer kan gebeuren en dat dit ook voor de beheerder en de directie nuttige tips en acties kan opleveren, wordt jammer genoeg nog door te veel medici, beheerders en directieleden betwijfeld.

Er zijn nog andere audit-sporen mogelijk.(26)

F. Herzberg heeft getracht de motivatietheorie van Maslow in werksituaties te toetsen.(29) Hij onderscheidt een tweetal soorten factoren.

Ten eerste motivatieversterkende factoren (satisfiers : tevredenmakers): als deze factoren afwezig zijn, leidt dit niet direct tot ontevredenheid. Zijn ze aanwezig, dan neemt de tevredenheid in de werksituatie toe.

Ten tweede zijn er ontevreden makers (dissatisfiers: werkontevredenheid scheppende factoren zijn factoren die zo ze slecht zijn ingevuld ontevredenheid scheppen).

Zo ze zijn ingevuld neemt de motivatie niet automatisch toe.

Een medische raad kan dan ook in zijn "parlement" samen met de diensthoofden en de hoofdgeneesheer al deze punten onderzoeken en "deugdelijk" gaan invullen, zodat er geen reden is voor de ziekenhuisarts om ontevreden te zijn en dat alles aanwezig is om goed medisch werk te verrichten.

De medische audit is een bespreking op zich waard. We vermelden het enkel als een essentieel onderdeel van de audit.(32)

Tenslotte is er de zelfevaluatie van het "medisch parlement".

Hebben medische raad, hoofdgeneesheer en diensthoofden jaar na jaar gedaan wat in hun mogelijkheden lag om vooruit te gaan, om de voorwaarden te scheppen waarin de patiënt optimaal aan bod komt?

Er wordt veel te weinig tijd besteed aan dit soort reflecties. Medische raden en hoofdgeneesheren werken te vaak het ene detaildossier na het andere af zonder tijd te nemen om een algemeen kader te scheppen, om een kritische reflectie te organiseren over het eigen werk of om zich te (her)scholen in de organisatie van het medisch werk.

In haar boek (30) formuleert prof. R. Herzlinger (Harvard Business School) een hele reeks bedenkingen die ons medici toch aan het denken zouden moeten zetten.(31)

Benoemingscomité

Dit comité zou de opdrachten kunnen uitschrijven voor de artsen die namens de medische raad zullen zetelen in het permanent overlegcomité, het medisch farmaceutisch comité, … Dit comité kan de profielen voor de medische diensthoofden opmaken.

Wat nog belangrijker is, is het selectiecomité. Het aannemen van nieuwe artsen voor een ziekenhuis is een immens grote verantwoordelijkheid. Deze verantwoordelijkheid wordt best gedeeld tussen beheer, directie en artsen.

Selectie enerzijds en aanwerving anderzijds zijn gekende en bestudeerde onderwerpen van het personeelsbeleid, het Human Resource Managment, het Human Talent Managment.

Een selectie-interview improviseer je zomaar niet.(33)

Een goed selectie-interview is gebonden aan heel wat regels en een goede voorkennis van deze regels is dan ook noodzakelijk wil men "deugdelijk" gaan selecteren.

Zo moeten medische raad, hoofdgeneesheer (directie) en beheer eerst een profiel uitschrijven. Dat kan maar behoorlijk als er zicht is op een zekere planning. Planning van de medische staf. Moet de kandidaat misschien binnen 5 jaar diensthoofd worden of niet, zijn vragen die bij de profielbespreking al aan bod moeten komen.

Dit veronderstelt uiteraard dat een medisch corps in al zijn geledingen doordrongen is van het feit dat er vooruit moet gekeken worden en dat strategie het uitzetten is van ankerboeien voor de komende jaren.

Jammer genoeg is dit bij artsen vaak een probleem. Door hun opleiding en door de aard van hun werk zijn ze zeer sterk geconcentreerd op het nu: "vandaag moet het probleem van deze patiënt opgelost worden en ik als arts en eigenlijk ik alleen als eindverantwoordelijke, moet dit oplossen."

Artsen zijn dag en nacht bezig met dit gegeven. Ze zijn er soms zo van doordrongen dat het vrijwel onmogelijk is een lange termijnvisie te ontwikkelen of hun dagelijks werk te overstijgen. Vandaar dat het zelfs moeilijk is om in het medisch werk zelf te komen tot samenwerking.

Artsen mogen niet vluchten in dit gegeven. Artsen moeten meer strategisch gaan denken terwijl directie en beheer van hun kant zich meer moeten inleven in deze houding van clinicus. Dit zou de communicatie en de samenwerking sterk bevorderen.

INTEGRATIE

REFERENTIETEKST

Wil men de integratie van de artsen in het ziekenhuis realiseren, dan is het de uitdaging om die organisatievorm te vinden waarin zij zich thuis voelen op basis van hun deskundigheid en niet op basis van hun financiële inbreng.(34)

CONCREET

Integratie is een soort toverwoord. Het duikt overal op. Het is een dooddoener in menige discussie: "Ja, maar moesten de artsen geïntegreerd zijn dan waren er geen problemen."

Dit is een valse stelling.

Moest men de artsen degelijk informeren, meer aandacht schenken aan hun kennis en ervaring, zouden ze vanzelf geïntegreerd zijn.

Corporate Governance streeft ernaar de Berlijnse Muren tussen de verschillende acteurs in een ziekenhuis neer te halen en allen achter een beleid van samenwerking en verantwoordelijkheid te scharen.

Artsen, directie en beheer hebben maar één doel en dat is zo optimaal mogelijk patiënten verzorgen, dag en nacht. Altijd en overal, voor iedereen.

Hoe doen wij dat in ons ziekenhuis? Is dus een vraag voor de artsen en een vraag voor alle andere ziekenhuiswerkers.

Dat is de juiste betekenis van integratie. Samen de enig juiste vraag oplossen op alle niveaus, strategisch, tactisch en operationeel.(35)(36)(37)(38)

PARTICIPATIE VAN ARTSEN IN HET BEHEER

REFERENTIETEKST

Decentralisering en participatief beheer worden sleutelbegrippen.

Indien de notie "Corporate Governance" mag gelezen worden als een pleidooi om in de bedrijven de bestuursmacht te geven aan diegenen die door hun verantwoordelijkheid voor, en hun dagelijks bezig zijn met de bedrijfsproductie, die productie en het eruit resulterende product beter dan wie ook kennen, dan mag dit besluit worden gelezen als een pleidooi voor de introductie van "Corporate Governance" in onze ziekenhuizen.(39)

PRAKTIJK

Is het noodzakelijk voor de goede werking van het ziekenhuis dat de artsen op één of andere manier deelnemen aan de concrete werkzaamheden van de raad van bestuur?

We hebben al een bepaalde participatie van het artsencorps bij de werkzaamheden van de directie onder de vorm van het ambt van de hoofdgeneesheer.(23)

Of deze participatie in andere ambten moet vertaald worden en of deze dan tot een betere ziekenhuiswerking zal leiden, kan echter niet door bestaande studies aangetoond worden. Moest dit wel zo geweest zijn, dan hadden we in de ons omringende landen en in de V.S. al lang deze beweging op gang zien komen.

Een principieel neen aan elke vorm van medezeggenschap komt neer op een keuze voor het conflictmodel. Dit is helaas het model waarin veel ziekenhuizen zitten zonder dat die keuze ooit bewust gemaakt werd.

Corporate Governance wil een volwassen benadering van de vraag. De partners moeten overleggen of (een verdere) participatie al dan niet een toegevoegde waarde aan de ziekenhuiswerking zal geven.(41) Als echter participatie neerkomt op het creëren van een structuur die geen of weinig inhoud heeft, zal men vervallen in formalisme en is deze vorm van participatie overbodig.

De mate en de vorm van participatie moet in ieder geval worden afgestemd op de behoeften van de organisatie en van de ziekenhuiswerkers.
We kunnen dit duidelijk maken met de volgende schets: een behoeftesignaal komt naar voren en dient te worden bestudeerd. In deze studie kan participatie van enkele deskundigen leiden tot een uitgewerkt voorstel. Dit voorstel kan dan worden teruggekoppeld naar bijvoorbeeld de medische raad voor overleg waarna gezamenlijk een besluit wordt genomen.

Wie dit besluit overmaakt aan de raad van beheer en hoe, hoeft niet volgens een strikte procedure te gebeuren: beter is flexibel in te spelen op de aard van de inbreng.

De basisvoorwaarde voor enige vorm van participatie in het hoogste orgaan is een duidelijk standpunt van de medici. Ze moeten erin slagen de tegenstellingen binnen de medische staf te overbruggen zodat er van een echt medisch beleid kan gesproken worden, gekend en gedragen door alle ziekenhuisgeneesheren. Eendracht maakt macht.

Zij staan in de "vuurlinies" van het ziekenhuis en weten het best hoe de patiënt moet verzorgd worden vanuit medisch standpunt.

Het zou heel onverstandig zijn vanwege het beheer om zijn beslissingen niet te toetsen aan dit standpunt.

Niet alléén in verband met voorwaarden, werkwijze en organisatie van de zorg moeten de ziekenhuisartsen hun stem laten horen. Ze moeten trachten de onderlinge tegenstellingen weg te werken op gebied van de werkvoorwaarden, kosten, enz.

Een duidelijk en helder geformuleerd standpunt dat opgesteld is na een correct intern debat op grond van juiste informatie, juiste analyse, correct advies kan niet anders dan respect en erkenning afdwingen van de beheerraad.
   Wie dit standpunt zal verdedigen op de beheerraad is minder belangrijk dan het feit dat dit standpunt de stem is van de ziekenhuisgeneesheren die op die wijze toch een bijdrage leveren aan de hoogste besluitvorming.

Op de raad van beheer zijn met een "deugdelijk ontwikkeld" standpunt namens de artsen is noodzakelijk; niet raad van beheer zijn.

C.G. moet toegepast worden in de relatie van de belangrijkste ziekenhuisacteurs maar is nog veel belangrijker in de relatie tussen de artsen zelf. Ze moeten niet alléén verantwoordelijkheid nemen voor de invulling van hun eigen werk, maar ook voor het functioneren van het artsencorps in zijn geheel. Het is een werkwijze die hen zal helpen om hen tot een gerespecteerde gesprekspartner te maken. Dit kan hopelijk een positieve cirkelbeweging op gang doen komen en leiden tot kwaliteitsverhoging voor de patiënt, betere artsensatisfactie en meer participatie in het beleid.

MANPOWER

Om de dag van vandaag alle uitdagingen die er worden gesteld aan een directie en raad van beheer van een ziekenhuis aan te gaan, is er veel nodig, veel meer dan pakweg 10 jaar geleden.

Ziekenhuisgeneesheren doen er goed aan zich te bezinnen over hoe zij met directie en beheer kunnen samenwerken om "hun" instelling overeind te houden.

Is er voldoende mankracht om de vele taken naar behoren te vervullen? En, wat nog belangrijker is: worden deze mensen behoorlijk betaald?

Ziekenhuisgeneesheren mogen resultaten eisen, evenals een opleiding van zowel directie als raad van beheer, maar ze moeten beseffen dat deze eis vergezeld moet zijn van een zorg om treffelijke arbeidsvoorwaarden.

Het getuigt van deugdelijk bestuur van de kant van de artsen om er alles aan te doen om een goede directie en goede raad van bestuur te hebben. Ook voor hen zijn er satisfiers en dissatisfiers (cfr. supra).

TOEZICHTSINSTRUMENTEN

REFERENTIETEKST

De raad dient erop toe te zien dat de directie de nodige instrumenten ontwikkelt en in werking stelt voor een behoorlijk en efficiënt intern toezicht.

CONCREET

De artsenhonoraria worden geïnd voor de verstrekker wiens naam ertegenover staat. Zij/ hij is, hoe hij/ zij ook betaald wordt, verantwoordelijk voor de prestaties die doorgerekend worden aan patiënt, verzekeraar, mutualiteiten.

Het opzetten van een intern controlesysteem door de artsen zelf om na te gaan of de regels van de nomenclatuur gevolgd werden, is een must voor elk ziekenhuis. Het is een verantwoordelijkheid die men niet mag doorschuiven.

Terugbetaling van grote sommen kan de ziekenhuiswerking zwaar hypothekeren waardoor de ziekenhuisgeneesheer vaak tweemaal gestraft wordt. Eenmaal rechtstreeks en een tweede maal onrechtstreeks door de logisch gevolgvraag tot bijkomende financiële ondersteuning ter compensatie van de door het ziekenhuis ingeleverde som.

Dat de regels van de nomenclatuur niet altijd even begrijpbaar zijn, is geen excuus. Trouwens de regels van de nomenclatuur worden onder andere door de artsen ontworpen die de helft uitmaken van de Medico-Mutualistische commissie en van de Technisch Geneeskundige raad. Zij keuren alle concrete nomenclatuurwijzigingen goed.

SLOTBESCHOUWINGEN

De richtlijnen van deugdelijk bestuur die de (Belgische) bedrijfswereld aanbrengt, kan voor de ziekenhuisgeneesheer een waardevol uitgangspunt zijn om zijn medische taak beter te organiseren.

In een tweede fase moet hij bewust worden van het feit dat hij dit ook kan toepassen op zijn specifieke functie binnen in de ziekenhuisorganisatie of zelfs binnen de gezondheidsorganisatie in haar geheel.

Essentieel is dat de ziekenhuisgeneesheer het belang inziet en open staat voor de inbreng van vakgebieden die zich wetenschappelijk bezig houden met het organiseren als zodanig. Op dat vlak is er nog te veel onwetendheid en onderschatting vanwege de ziekenhuisarts.

De ziekenhuisgeneesheer van morgen heeft de kans het beter te doen. Hij heeft de kans om deze kennisterreinen te integreren in zijn praktijkvoering om zo zijn taak nog beter uit te voeren. Zal hij/ zij die kans grijpen?

GOOD GOVERNANCE MATTERS MOST

Good governance practices turned out to have the strongest positive statistical association with organization performance.(42)(43)

LITERATUURKEUZE

1. Trends. 22 januari 1998. Tweespraak. Behoorlijk Bestuur in België. Valse start? (Frans Crols)

2. Financieel Economische Tijd (FET). 24 januari 1998. Corporate Governance : het echte werk moet nog beginnen. (Jean Vanempten)

3. Het ontsluieren van de legendes inzake corporate governance. Prof. L. Van den Berghe, Liesbeth De Ridder. Het instituut voor bestuurders. Bellevue 6, 9050 Gent – Ledeberg.

4. H. Mintzberg. De wereld van onze organisaties. (vertaling van : Mintzberg on Managment). Zevende druk. 1997. Uitgeverij contact Amsterdam / Antwerpen.

5. Wet van 7 augustus 1987 op de ziekenhuizen (KB 407). Officieuze coördinatie, Ministerie van Volksgezondheid.

6. Patiëntenlogistiek en capaciteitsmanagement van ziekenhuizen. Utrecht, 1996. Uitgave van het Nationaal Ziekenhuis Instituut, Nederland. (Oudlaan 4, 9697, 3506 GR, Utrecht).

7. Verslag van de Belgische Commissie voor Corporate Governance. Een initiatief van de Beurs van Brussel. Brussel, 19 januari 1998.

8. RIZIV. Dienst voor geneeskundige verzorging. Profielcommissie voor de verstrekkingen die in een ziekenhuis worden verricht en de verpleegdagen. Nota: C.G.V. nr. 96/163, P.C. Hosp. nr. 96/08.

9. Intra-muros. Oktober ’98.

10. H. Van Dijck. Gemeenschappelijke kosten van de Belgische Ziekenhuizen in 1988. Acta Hospitalia, 1992, 1, 27-33.

11. Officieuze coördinatie. Wetgeving Ziekenhuizen. Verpleegdagprijsbudget – Schadeloosstelling. VVI, Guimardstraat 1, 1040 Brussel. ((02)511 80 08) (Kostprijs ’99 : 1 600 BEF/jaar)

12. Officieuze coördinatie M.B. 2 augustus 1986. Ministerie Volksgezondheid. Bestuur Gezondheidszorg. R.A.C. Vesaliusgebouw – 1010 Brussel ((02)210 63 55).

13. Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. Abonnementsdienst. RIZIV. Tervurenlaan 211 – 1150 Brussel ((02)739 71 11).

14. Ministerie Vlaamse Gemeenschap. Administratie Gezondheidszorg. Markiesstraat 1 – 1000 Brussel ((02)507 35 44).

15. H. Mintzberg. Health Care Manage Rev., 1997, 22 (4), 9-18. Aspen Publishers, Inc.

16. 31e Vervolmakingscyclus voor Beleid van Verzorgingsinstellingen. 1993-1994. Cursus 7 : Bouwen aan de verpleegkundige functie in het ziekenhuis. W. Sermeus. Reorganisatie van de structuur van het verpleegkundig departement : analyse en voorwaarden. Genk : 21-22 april 1994.

17. W. Sermeus. Integratie van klinische zorg en management. Acta Hospitalia. 1996 (2), 5-17.

18. Artsenkrant. 1 september 1995.

19. ASGB – Cursus Ziekenhuisgeneesheer. 25 november 1997.

20. Communication and managment. sc. Rue des Communes, 2. B – 1470 Baisy-Thy.

21. Klaas Schermer. Effectief vergaderen. Het boek van de Teleac-cursus. Stichting Teleac, Utrecht. 1991.

22. Ministerraad van 17 juli 1998. Persbericht.

23. Vlaamse Vereniging van Hoofdgeneesheren. Association Francophone des Médecins-chefs. Symposium van 26 juni 1998 te Brussel. "De hoofdgeneesheer in het nieuwe ziekenhuisconcept".

24. Duitsland poogt honoraria te nivelleren. Medisch Contact. Jaargang 51, 12 juli 1996.

25. Specialistenhonoraria. Medisch Contact. Jaargang 51, 12 juli 1996.

26. Arbeidssatisfactie van medische specialisten. Medisch Contact. Jaargang 51, 12 juni 1996.

27. Vrijgevestigde medische specialisten harmoniseren werklast en inkomen. Medisch Contact. Jaargang 53, augustus ’98.

28. Dossier Trends. De witte manager. "Konkurrentie of koördinatie." Trends, 9 april 1992.

29. C.H. Botter. Industrie en Organisatie. Een overzicht en een uitzicht. Uitgeverij Kluwer/NIVE.

30. R. Herzlinger. Harvard Business School. Market driver Health Care. Who wins, who loses in the transformation of America's largest service industry. Perseus Books. Reading, Massachusetts. Harper Collins Publishers, New York.

31. Met dank aan de Voorzorgskas voor Geneesheren, vzw (V.K.G.) die het onderhoud met prof. A. Herzlinger mogelijk maakte VKG, erkende pensioenkas voor zorgverleners. de Jamblinne de Meuxplein 4 – 1030 Brussel.

32. De medische audit. Praktische gids. Belgische vereniging der ziekenhuizen.

33. Naar betere selectiegesprekken in de lijn. Kluwer Bedrijfswetenschappen. 1991.

34. Dr. R. Rutsaert. ASGB-symposium. Deugdelijk beheer voor het ziekenhuis van morgen. 15 mei 1998. Antwerpen.

35. Corporate Governance in ziekenhuizen. Workshop Minoz-project. De Vlerick School voor management. Oostende. 12-13 februari 1999.

36. G. Van Herck. K. Coucke. Beheersstructuren in Vlaamse Ziekenhuizen. Resultaten van een enquête. Acta Hospitalia 95-2, 33-40.

37. G. Van Herck. Van conflictmodel naar samenwerking in de relatie artsen – beheer. Acta Hospitalia, 96-2, 19-28.

38. M. J. Succi. J.A. Alexander. Physician involvement in managment and governance : the moderating effects of staff structure and composition. Health Care Manage Rev.,1999, 24 (1), 33-44.

39. A. Vleugels. De maatschappelijke ontwikkeling naar een nieuw ziekenhuismodel. Acta Hospitalia 98-2, 15-27.

40. Zie bijlage 9.
41. P. Vankerschaver. Een stem voor de geneesheer in het ziekenhuisbeheer. Financieel Economische Tijd. 29 mei 1998.

42. The Ambachtsheer letter. Research and commentary on pension governance, finance and investments. Letter 143 & 144. December 19, 1997. Published by KPA Advisory Services ltd.

43. J.K. Gerards. 12 Checklists voor de raad van toezicht. Nederlandse vereniging van Bestuurders in de Gezondheidszorg (NVBG). Albast 21, 2719 Zoetermeer en M & T partners / secretary 2000 en Bureau Best * (uurskundig) advies. Lissenvaart 34, 2724 SJ Zoetermeer. (voorgesteld tijdens de vergadering MINOZ-project 12 en 13 februari 1999) (cfr. ref. 34).

44. Sun Tzu. Art of War. The oldest military treatise in the world. Translated from the Chinese with introduction and critical notes by L. Giles, M.A. Assistant in the departement of Oriental printed books and MSS in the British Museum. First Published in 1910. (http://www. clas.ufl.edu/users/gthursby/taaism/suntext.htm).

45. Sun Tzu. Kampf- und Kriegsstrategie oder die Kunst, Konflikte zu gewinnen ohne zu kämpfen. SMA – Weiterbildung. (http://www.x-act.de/Sma/Strategie.htm)

46. Good governance of a pension fund. Discussion materials. Keith Ambachtsheer. VKG, Brussel. 1 juni 1999.

47. The Economist Books. Bob Tricker. Pocket director. The essentials of corporate Governance from A-Z. Profile books ltd. 62 Queen Anne Street, London W1 M9 LA.

48. Gemelli. Health Care Consulting. Av. Victor Gilsoul 36 – 1020 Brussel (jmal@gemelli.be). ((02)772 61 10 – fax : (02)772 25 75).

49. Calass 99 : Xe Congrès. Les hôpitaux et le corporate governance. Luxembourg, 24-09-1999.

50. Personeelsmanagement en communicatie in organisaties. (Buyens / De Winter / Henderickx / Mees / Vandewalle). Kluwer Editorial. 1995.

51. ASGB-symposium. De herijking van de erelonen. Brussel, 16 oktober 1999.

AANBEVELINGEN

Aanbeveling 1: "Het medisch werk kan verbeteren door een goede organisatie van het werk."
   Een bewustwordingscampagne via de bestaande medische netwerken is nodig.

Aanbeveling 2: De introductie van gezondheidsorganisatie moet gebeuren in het basiscurriculum van de opleiding tot arts.
   In de verdere opleiding moet er blijvend aandacht zijn voor de organisatie van het medische werk.

Aanbeveling 3: De "wettelijke" structuur van het medisch departement moet herzien worden. Na 10 jaar ongewijzigde wetgeving is dat geen luxe.

Aanbeveling 4: Het is sterk aan te bevelen te investeren in informatieverwerking van de ziekenhuisgegevens.

Aanbeveling 5: De overheid zou de globale gegevens van de ziekenhuizen moeten publiceren zodat ieder ziekenhuis zich kan positioneren. Dit soort benchmarking is essentiële informatie voor de ziekenhuizen.

Aanbeveling 6: Een medische continuïteitsratio. Medische investeringen jaar x/Medische afschrijvingen jaar x is een waardevolle specifieke medische informatie. Men kan eraan denken deze ratio als een boekhoudkundige verplichting op te leggen.

Aanbeveling 7: Gecoördineerde wetgeving moet up-to-date toegankelijk zijn op internet. Bovendien is een informatiecentrum wenselijk. Een centrale plaats met de coördinatie van alle regelgevingen van en voor de gezondheidszorg is wenselijk.

Aanbeveling 8: Een adequate financiering van de functies hoofdgeneesheer, diensthoofd, voorzitter medische raad en lid medische raad moet gepaard gaan aan een adequaat, praktisch opleidingsprogramma evenals aan een continu begeleidingsprogramma.

Aanbeveling 9: Een medisch (zorg)effecten rapport zou bij elke wetswijziging in de gezondheidszorg een verplicht verslag moeten zijn. Dit verplicht rapport zou ook in het ziekenhuis moeten opgemaakt worden bij belangrijke (medische) beleidsbeslissingen.

Aanbeveling 10: Vaak onderschat men de mogelijkheden die de ziekenhuiswet biedt. Ze is vaak een nuttige basis en mits grondige lectuur een begin van een eigen creatieve oplossing.

REVUE HOSPITALS.BE
[2001/3/246]