La politique globale de gestion du risque au CHU de Charleroi. Article de P. Gilbert, J.-C. Vandecasteele, L. Treccani.

LA POLITIQUE GLOBALE DE GESTION DU RISQUE AU CHU DE CHARLEROI

PAR
PHILIPPE GILBERT
Directeur Médical, CHU de Charleroi
JEAN-CLAUDE VANDECASTEELE
Responsable Service Gestion des Risques, CHU de Charleroi
LAURENCE TRECCANI
Collaboratrice au Département Amélioration Qualité et Organisation, CHU de Charleroi
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LE CHU DE CHARLEROI

Le CHU de Charleroi est né de la fusion en 1995 de trois hôpitaux dépendant d'un même pouvoir organisateur, le CPAS de Charleroi. Il s'agissait de l'Hôpital Civil de Charleroi, de l'Hôpital Civil de Jumet et de l'Hôpital de Marchienne Vincent Van Gogh, établis sur des sites distants de 6 à 7 km.

En 1995 également, la fermeture de l'IMC Arthur Gailly, juste en face de l'Hôpital Civil de Charleroi, a permis au CHU de Charleroi d'en récupérer quasi tous les bâtiments. L'ensemble forme un vaste complexe hospitalier réparti sur quatre sites jusqu'au 31 décembre 2001. Le 1er janvier 2002 a vu en plus l'annexion de l'hôpital Léon Neuens à Châtelet, ce qui a porté, à cette date, à 982 le nombre de lits aigus de l'établissement.

Le CHU de Charleroi occupe plus de 2.400 personnes aux qualifications les plus diverses et environ 350 médecins, dont une cinquantaine de médecins spécialistes en voie de formation. Le nombre de journées d'hospitalisation avoisine les 260.000. Il faut y ajouter une activité en hôpital de jour très importante. Le total des consultations externes se monte à 250.000 par an. Toutes les activités médicales sont pratiquées dans l'institution, à l'exception des greffes d'organes.

LA GESTION DES RISQUES: UN PROBLÈME COMPLEXE

Par gestion globale des risques, nous entendons non seulement les risques liés à l'activité médicale, mais aussi l'approche de l'ensemble des facteurs de risques quelle que soit leur nature: risques techniques, environnementaux, incendie, vandalisme, etc.

La connaissance et l'intégration de ces risques est difficile et complexe pour de multiples raisons:

la diversité des activités médicales et autres et leur haut degré de technicité. Outre les risques inhérents à toute entreprise, on y retrouve des risques bactériologiques, physiques, chimiques, nucléaires,…
des activités médico-chirurgicales très lourdes sont développées: radiothérapie, chirurgie de haut niveau, soins intensifs adultes et néo-natals, pathologies infectieuses graves, important secteur psychiatrique, etc.
la multiplicité et la diversité des catégories professionnelles employées induisent des risques en proportion, du médecin ou de l'ingénieur à la technicienne de surface ou au garçon d'amphithéâtre,
l'existence simultanée de nombreux chantiers temporaires ou mobiles (principalement sur le site de Charleroi, en rénovation permanente),
la problématique est aggravée par la taille de l'institution et la répartition de l'activité entre quatre sites, où l'approche du problème n'est pas nécessairement la même, pour des raisons historiques évidentes,
l'interférence avec de nombreuses contingences extérieures. L'hôpital doit faire preuve de disponibilité immédiate en cas d'événement exceptionnel (plans d'urgence interne et externe) et s'impliquer dans des plans particuliers d'intervention pour des événements de grande envergure (par exemple la préparation et la gestion de l'EURO 2000 de football),
la complexité de la ligne hiérarchique (directions générale, médicale, des soins infirmiers, des services techniques, des services administratifs, de l'informatique, etc.). Cette complexité entraîne parfois des "grippages" entre la suggestion d'un projet de sécurité et sa réalisation. Il n'est pas non plus toujours évident de savoir à qui s'adresser en cas de problème,
la fréquentation des lieux par de nombreuses personnes extérieures et étrangères aux services: consultations, visites aux hospitalisés, curieux indésirables…; la liberté de circulation des personnes rend difficile un contrôle d'accès efficace,
enfin, le contexte socio-économique de la région est responsable d'un taux élevé de vandalisme, de toxicomanie et d'autres comportements répréhensibles, qui nous ont amenés à intégrer les aspects safety et security (1)(9). Les risques encourus par les patients et le personnel sont aussi liés à cette problématique; il peut s'agir de vols, d'agressions, de dépôts de seringues contaminées en divers endroits, mais aussi de dégradations d'infrastructures, avec des conséquences potentielles graves (portes coupe-feu, dégradation de carrelages, bris de vitres, vol ou dégradation de moyens de lutte contre l'incendie).

Il est illusoire de faire l'inventaire de tous les postes de travail et de les analyser systématiquement dans le cadre d'une politique de prévention. Le respect des dispositions légales et la mise en conformité avec les directives techniques permettent une approche globale et une vision synoptique du risque, mais l'attention doit être maintenue à chaque instant et à chaque endroit afin de déceler le moindre dysfonctionnement(3).

La conclusion de QUENON et GAUTIER(10) nous paraît tout à fait appropriée: La gestion des risques, c'est le management de l'incertitude. Le passé, l'expérience peuvent nous aider à faire des prévisions, pour nous donner des repères, un certain degré de vraisemblance. Mais nos activités, notre environnement (réglementaire, économique,…) évoluent pour créer à nouveau de l'incertitude. Manager l'incertitude, c'est refuser la fatalité, le destin. C'est au contraire, anticiper, réagir, s'adapter rapidement à ces changements.

UNE PHILOSOPHIE GLOBALE DE L'INSTITUTION

Il est indispensable que l'institution adopte une philosophie globale, une sorte de "charte de la gestion globale du risque". Quels sont les éléments essentiels de cette charte?

Une implication globale du pouvoir organisateur et de la direction

Le risk management n'est pas souvent la préoccupation principale des pouvoirs organisateurs et des directions générales, confrontés à d'autres problèmes économiques et stratégiques importants. Les coûts en personnel, en infrastructures et en logistique entraînés par la gestion du risque sont élevés. Ils préoccupent le gestionnaire, qui doit admettre qu'un investissement minimum permet d'éviter des surcoûts, mais aussi des événements qui peuvent nuire à la renommée de l'établissement.

L'évolution des technologies médicales, si elle entraîne une meilleure qualité des soins, génère également l'obligation d'investissements en proportion (hygiène, stérilisation, mesures de protection diverses,…). Conscient que la gestion des risques médicaux doit être intégrée dans le processus de gestion global des risques, le Comité de Gestion a accepté qu'un membre de la Direction Médicale puisse aussi être compétent dans les autres domaines et a autorisé sa formation au niveau I en Sécurité et Hygiène au travail(4). Cette désignation avait un double avantage immédiat: la coordination optimale dans tous les volets intéressant la gestion du risque et une information/sensibilisation immédiate du comité de direction aux problématiques concernées, puisque l'intéressé siégeait au sein de ce comité de direction.

Développer un esprit d'entreprise face à la gestion des risques

À chaque niveau de concertation, une sensibilisation de tous les intéressés a été menée dans le but que chacun se sente directement impliqué quel que soit son rôle dans l'institution. Ce fut le cas bien sûr pour les organes officiels (Comités de Concertation de base, Comité d'hygiène, Comité Médico-Pharmaceutique,…), mais aussi au niveau de la Commission des chefs de service médicaux ou au sein de la réunion de nursing des chefs d'unités de soins. Des réunions générales sont également programmées (piqûres d'aiguilles, sécurité du patient,…).

Recueillir et répercuter les informations

Les sources d'incidents et d'accidents sont multiples et variées, de même que les programmes de prévention à concevoir et à faire appliquer. Nous avons favorisé la création des organes nécessaires pour centraliser toute information, la traiter, envisager les mesures correctives adéquates et assurer le retour vers les intéressés; c'est notamment ce qui a amené la création du Comité d'Accompagnement.

La gestion transversale des différents sites

Les mêmes dirigeants et les mêmes cadres sont désignés pour tous les sites, ce qui évite un cloisonnement entraînant parfois une rétention d'information ou des divergences de vue dans les modalités d'application des décisions prises.

Le soutien logistique

Il est vain de créer des groupes de travail, d'élaborer des procédures, de réaliser des plans de prévention si on n'applique pas les décisions prises en évoquant un manque de moyens. Le soutien logistique des projets est donc un élément clef dans la philosophie globale de l'institution.

Cette philosophie a été reprise par certains hôpitaux français dans le but de leur accréditation(8).

LES MOYENS DE CETTE POLITIQUE

Ils sont nombreux mais demandent un effort de centralisation et de coordination. Nous pouvons citer notamment:

l'utilisation des organismes prévus par le Législateur
d'autres démarches spécifiques aux soins médicaux
l'engagement dans des "projets qualité" (démarche assurance qualité)
la synthèse et la centralisation des informations
l'établissement de procédures
l'analyse, la gestion et les propositions de correction des dysfonctionnements (rôle du Comité d'Accompagnement).

Les organes prévus par la Loi

Les Comités de Prévention et de Protection au Travail (ou Comités de Concertation de Base dans le secteur public)

Ils traitent bien sûr de tous les problèmes de sécurité, d'hygiène, d'embellissement des lieux de travail, de bien-être et d'ergonomie qui intéressent le personnel. En outre, leur implication vis-à-vis des patients n'est pas négligeable. Toutes les informations recueillies au départ de ces comités peuvent avoir leur importance vis-à-vis des mesures préventives à mettre en place.

Les problèmes liés à l'environnement sont également traités à ce niveau, et il existe un Comité par site d'exploitation.

Le Comité d'Hygiène. - Hygiène générale, stérilisation, suivi des infections nosocomiales, septicémies, escarres, contrôles alimentaires,…

Le Comité Médico-Pharmaceutique. - Pharmacovigilance, consommation des médicaments et plus particulièrement des antibiotiques, élaboration du formulaire thérapeutique, gestion des implants,…

Le Comité d'Éthique. - Respect de la déontologie, respect de la personne humaine, applications des directives internationales,…

Le Comité d'Hémovigilance. - Bien qu'il ne soit pas encore une obligation légale formelle, il a été créé dans notre institution avec pour but la bonne gestion du sang et de ses dérivés, mais aussi la gestion des alternatives à la transfusion sanguine, la formation optimale des médecins et du personnel.

Autres démarches spécifiques aux soins médicaux

L'analyse des plaintes. - Depuis 1995, l'analyse systématique des plaintes de patients, avec élaboration d'un rapport annuel, est pratiquée au sein de notre institution. D'abord confiée à la Direction Médicale, elle est maintenant du ressort d'un médiateur désigné dans l'esprit de la nouvelle Loi sur les Droits du Patient. Cette analyse des plaintes permet de mettre en évidence un nombre non négligeable de dysfonctionnements (6)(7).

L'analyse du formulaire de satisfaction patient. - Ce formulaire est largement distribué dans l'hôpital auprès des patients qui sont libres ou pas de le restituer dûment complété. Il arrive cependant, lorsque certains services nous apparaissent plus "à risques", de solliciter les patients ou les accompagnants pour le recueillir. Ceci nous permet d'aborder la problématique par un autre bout de la lorgnette.

Les questions touchant les droits du patient et la sécurité sanitaire sont à bien des égards convergentes. La sécurité sanitaire constitue le pan des droits du patient indirectement lié à sa prise en charge. Il est nécessaire, pour appréhender les relations entre les deux notions de risque et de satisfaction, de procéder à une identification des risques et à une classification en fonction de leur "visibilité pour le patient"(2).

L'analyse des accidents patients. - Les incidents et accidents dont sont victimes les patients ou les autres visiteurs de l'hôpital font l'objet d'un enregistrement et d'une analyse systématique: circonstances, état de la victime, état des lieux où s'est produit l'incident, encadrement,… Certains faits peuvent en effet avoir un aspect "sentinelle"; ainsi la chute d'un patient consécutive à une dégradation de matériel ou d'infrastructures doit nous amener à effectuer toutes les vérifications nécessaires.

L'analyse des décès. - Un formulaire relatif à chaque décès intra-hospitalier doit être transmis par le médecin traitant au Directeur Médical. Les renseignements tirés de l'analyse des décès doivent notamment nous permettre de comparer nos données avec les données nationales ou internationales. Si le nombre de décès en rapport avec une pathologie donnée est excédentaire par rapport aux données extérieures, la création d'un groupe de travail spécifique s'impose, avec l'aide des praticiens concernés par la pathologie.

Les groupes pluridisciplinaires de décisions thérapeutiques. - Les décisions diagnostiques et thérapeutiques importantes relatives à un patient sont prises de façon collégiale par tous les représentants des services amenés à traiter le patient (médecine, chirurgie, imagerie médicale, soins intensifs, oncologie, radiothérapie, anatomo-pathologie,…).

L'engagement dans des projets qualité

Un certain nombre de groupes de réflexion spécifiques sont créés également avec pour but d'étudier l'un ou l'autre aspect de la qualité des soins ou de l'accueil au sein de l'institution.

À ce jour, les thèmes suivants ont été abordés:

l'accueil du patient en unité de soins
requêtes, satisfaction, accidents et incidents
le système de la restauration hospitalière
le management de la douleur
la sécurité du patient dans les services de soins intensifs.

Les conclusions de tous ces organes et groupes de travail doivent être centralisées par le Comité d'Accompagnement permanent qui est chargé de les analyser et d'apporter le suivi nécessaire.

LE COMITÉ D'ACCOMPAGNEMENT

Il est actuellement présidé par le Directeur Médical. En sont membres permanents: le chef du service de gestion des risques, les responsables du département amélioration de la qualité et organisation, la direction logistique, le département des soins infirmiers, le pharmacien en chef ou son délégué. Sont bien sûr invités aux réunions tous les responsables concernés en fonction des points portés à l'ordre du jour: service technique, nettoyage, cuisine, services médicaux, responsables de nursing,…

Son mode de fonctionnement est le suivant:

Des réunions plénières sont organisées trimestriellement, à jour et heure fixes afin d'éviter l'absentéisme.
En fonction des problèmes évoqués, des groupes de travail spécifiques sont mis sur pied, avec pour mission d'analyser le problème soulevé et de faire rapport lors de la réunion plénière suivante.
Des audits internes peuvent être mis sur pied.
Le recours à toutes les personnes ressources nécessaires en fonction du problème envisagé est évidemment largement encouragé.

Ses missions consistent en:

l'analyse rigoureuse des projets
la mise en évidence des dysfonctionnements
la mise en place de mesures correctives et préventives
l'organisation du retour d'information à tous les niveaux, y compris en priorité à la Direction Générale.

L'ampleur de la tâche est telle que la mission devient lourde pour le Directeur Médical, largement occupé par ailleurs. Afin d'optimaliser la gestion du risque, il serait intéressant de désigner un coordinateur à part entière qui aurait la responsabilité de la totalité de cette activité, en coordination avec le Directeur Médical et sous sa responsabilité (11).

RÉALITÉ OU UTOPIE?

Nous avons évoqué les mécanismes de frein à la bonne application de la stratégie décrite (lourdeur bureaucratique, résistance au changement, culture locale de chacun des sites, etc.). Il est certain qu'il existe une difficulté incontestable à la bonne application de la politique suggérée. Même dans les organismes légalement prévus, des divergences existaient entre les sites sur la manière d'appréhender les divers risques. Les problèmes de personnalités n'y sont certes pas étrangers. Les remèdes sont incontestablement l'uniformisation des procédures et la transversalisation des pouvoirs. La désignation d'un responsable unique par secteur d'activités entraîne automatiquement une harmonisation des procédures et surtout une information et une formation uniformes et adéquates de tous les intervenants. Elle élimine aussi la lourdeur bureaucratique en supprimant l'obligation de consensus entre des responsables nombreux et variés. D'où le rôle prépondérant du pouvoir organisateur dans la mise en place de la structure.

Évoquons quelques résultats sur le terrain:

La centralisation de toutes les sources d'information nous a permis d'acquérir des stratégies harmonisées dans les domaines de la sécurité et l'hygiène, de l'hygiène hospitalière, de la pharmacovigilance, de la transfusion sanguine, etc. Nous enregistrons les bilans en continu, pour y apporter rapidement toute mesure de correction nécessaire sur base des expériences de chacun.

Les programmes de qualité mis en oeuvre ont débouché sur des résultats confirmés par les audits réalisés auprès des patients. Nous pouvons évoquer notamment les succès enregistrés dans le management de la douleur post-opératoire, qui nous ont incités à étendre l'expérience à tous les sites, la restauration hospitalière où, suite aux enquêtes, une modification de nos pratiques est intervenue avec succès, ainsi que la sécurité des patients en soins intensifs qui fut à la base de l'établissement d'un grand nombre de procédures de qualité.

Autre exemple, la gestion des accidents patients et visiteurs nous a permis de cibler des services plus exposés aux risques, d'organiser les audits adéquats et de procéder aux adaptations nécessaires.

Notre vision de la gestion des risques est donc loin d'être une utopie. Les résultats engrangés nous encouragent à poursuivre l'oeuvre commencée.

EN CONCLUSION

La gestion globale des risques au sein de notre institution hospitalière se veut optimale et efficace. Elle vise à développer un réel esprit d'entreprise face à cette problématique qui concerne chaque membre de l'institution, quelle que soit sa fonction. Les buts essentiels sont le recueil et la centralisation de toutes les informations disponibles dans les domaines les plus divers, l'application de mesures de correction et la formation du personnel hospitalier. Cette politique globale de Risk Management présente un autre avantage, et non le moindre: celui de garantir notre assurabilité et d'être un partenaire crédible aux yeux des compagnies d'assurances. À ce titre, notre intervention a recueilli un accueil des plus favorables au sein d'un symposium regroupant des compagnies d'assurance et des associations de défense de patients (5).

RÉFÉRENCES

1. BRISFER I., Compatibilité entre les missions de sécurité au travail (SAFETY) et la surveillance (SECURITY) remplies par le chef de sécurité. Sécurité Magazine, 15-16, 1996.

2. DEVREESE E., Gestion des risques et satisfaction des patients. 5es Assises Nationales QUALIBO 18-19 mai 2000. Techniques Hospitalières, 653, 40-42, janvier-février 2001.

3. DUMAY M.F., La déclaration d'événement indésirable: un outil de management de la qualité et des risques. 5es Assises Nationales QUALIBO 18-19 mai 2000. Techniques Hospitalières, 653, 39-40, janvier-février 2001.

4. GILBERT P., Organisation du service de sécurité et d'hygiène au sein des hôpitaux civils du CPAS de Charleroi. Vers un service de gestion du risque. Travail de Fin d'Etudes. Formation de niveau 1 en sécurité et Hygiène. ULB. Faculté des Sciences Appliquées. 1997.

5. GILBERT P., VANDECASTEELE J.C., Garantir l'assurabilité de votre assurance RC médicale par une politique globale de Risk Management. Symposium "Nouveaux Contrats RC Médicale et Paramédicale". Development Institute International. Bruxelles, 14 et 15 juin 2001.

6. GILBERT P., COLLARD B., TRECCANI L., La gestion des plaintes et des requêtes au CHU de Charleroi. L'Hôpital Belge, 3, 60-64, 2001.

7. GILBERT P., COLLARD B., TRECCANI L., Le facteur humain dans la gestion des plaintes et des requêtes. Un retour d'expérience de six ans au CHU de Charleroi. EXCEL, 59, 12-16, 2002.

8. JARSALE-AUDREN, LEWEURS, DECOBECK., Mise en oeuvre des méthodes de sûreté, de fonctionnement et de maîtrise des risques. L'hôpital de Tourcoing. Gestions Hospitalières, 50-62, janvier 2001.

9. POPULAIRE O., Compatibilité entre les missions de sécurité au travail (SAFETY) et la sûreté des personnes, du patrimoine, de l'entreprise (SECURITY). Sécurité Magazine, 17-18, 1996.

10. QUENON J.L., GAUTIER R., Du risque à la gestion des risques. 5e Assises Nationales QUALIBO 18-19 mai 2000. Techniques Hospitalières, 652, 20-21, décembre 2000.

11. VINCENT C., Clinical Risk Management. 572 pages. BMJ publishing group 1995. Reprinted January 1999.

REVUE HOSPITALS.BE
[2001/4/No247]