REVUE HOSPITALS.BE

LUN SIÈCLE DE SANTÉ MENTALE

PAR LE PROFESSEUR ISIDORE PELC
Service de Psychiatrie, CHU Brugmann
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Les troubles du fonctionnement mental ont toujours fait l'objet de considérations particulières à travers les âges, les diverses civilisations et les cultures: extériorisation chez l'homme de l'une ou l'autre influence obscure, divine et souvent maléfique, passage initiatique obligé pour s'intégrer au groupe social, processus expiatoire d'une faute commise personnellement ou par la société… On ne s'étonnera donc pas du haut degré de stigmatisation dont ont souffert (et souffrent encore) bon nombre de malades mentaux.
   Les perturbations souvent majeures du comportement liées aux dérèglements mentaux ont justifié le contrôle social de ces personnes, la privation de leur liberté, l'enfermement. Jusqu'à la fin du 19e siècle, à défaut d'intervention des Autorités de la Santé Publique, ce sont les Autorités de la Justice qui avaient la responsabilité de la prise en charge des malades mentaux. Actuellement, dans la grande majorité des pays démocratiques, après les lois relatives à la "collocation", c'est depuis 1990 la Loi de la Protection de la Personne qui permet, dans des conditions de contrôle très strictes dictées par le respect des "Droits de l'Homme", que l'on puisse mettre en observation, sans consentement, une personne atteinte de troubles mentaux. Le diagnostic est établi contradictoirement et apprécié par le Juge de Paix. Ces dispositions exceptionnelles n'autorisent que la privation de liberté, ne privent la personne d'aucun autre droit citoyen et requièrent, comme pour tout malade, qu'il soit formellement éclairé sur le traitement qu'on lui administre.
   Ainsi, jusqu'à la fin du 18e siècle, les "fous" ou "déments" étaient privés de liberté, dans le meilleur des cas séjournaient dans une famille, le plus souvent dans des maisons de fous, des prisons, des hospices; ils y étaient maltraités, ridiculisés, attachés voire même enchaînés.
   Philippe Pinel, à la Salpêtrière à Paris, par son geste libérant les fous de leurs chaînes, leur a permis d'accéder au statut de "personnes atteintes de maladie mentale" (1793-1795). Dès ce moment, des moyens de traitement sont recherchés. Deux grands concepts prévalent à cette époque: le "traitement moral" qui est basé sur le postulat selon lequel le malade mental pourrait être valablement soigné en étant rééduqué dans ses conduites et ses lignes de vie, et "l'hygiénisme public". Ce concept fait qu'on oriente la prise en charge des malades mentaux vers des grandes institutions - les asiles - loin des centres urbains déjà considérés à l'époque comme particulièrement nocifs sur la santé du fait de la pollution, des embarras de circulation mais aussi de la présence de lieux d'amusement, de dépravation et de débauche; en bref, tous les facteurs opposés à une bonne "ré" éducation morale. Prévaut également l'idée d'éloigner des "aliénés" du reste de la population par souci sécuritaire. Dans le même temps, l'influence de la pensée rationaliste oriente également les "aliénistes" vers la recherche de traitements physiques et biologiques. Ainsi, on pense qu'il faut vider l'organisme de ces "mauvaises humeurs" par le recours à des évacuateurs "laxatifs et irritants intestinaux", ou encore calmer les états d'âme perturbateurs par une sédation profonde.
   C'est ainsi que les cures de sommeil avaient la cote avec l'aide des seuls calmants profonds qui existaient à l'époque et étaient représentés par les barbituriques. Ces substances n'étaient toutefois pas dénuées d'effets secondaires importants, à cause de leur grand potentiel d'abus et de dépendance. Jusque dans les années 60, les barbituriques représentaient la première cause de décès par suicide médicamenteux.
   Dans le cadre de ces traitements physiques et biologiques, on estimait que la maladie mentale pouvait, dans bon nombre de cas, tirer son origine dans des chocs vécus et que dans ce cas, des thérapies de choc devaient pouvoir guérir le malade: "choc hypoglycémique", "choc thermique" par inoculation du germe de la malaria, choc électrique. Cette dernière modalité de traitement a toutefois gardé aujourd'hui des indications précises dans certains états dépressifs et confusionnels résistant aux traitements médicamenteux. Actuellement, ce type de traitement se fait avec toutes les garanties de sécurité et de confort pour le malade (sous anesthésie).
   Ce n'est qu'après la deuxième guerre mondiale, dans les années 50, que des développements plus scientifiques et sociologiques apportent une contribution majeure au traitement des pathologies psychiatriques.
   La psychiatrie biologique prend réellement son envol avec la découverte des premiers médicaments actifs sur les grands troubles psychiatriques: les neuroleptiques dans la schizophrénie, les antidépresseurs dans la dépression, les anxiolytiques qui permettent de calmer l'angoisse sans endormir la personne.

En l'espace de 8 ans, entre 1952 et 1960, une véritable révolution médicamenteuse se produit. En 1952, la chlorpromazine, premier antipsychotique est découvert et la majorité des neuroleptiques le seront dans les 10 années suivantes. Deux ans après les travaux de Schou, reprenant ceux de Cade en 1948, le lithium permet enfin de stabiliser la maladie maniaco-dépressive. En 1954, le méprobamate, premier anxiolytique non barbiturique est utilisé et, en 1960, le librium, chef de file des benzodiazépines, est synthétisé. Enfin, en 1957 et 58, les deux premiers antidépresseurs respectivement ceux de la classe des inhibiteurs de la mono-amine oxydase et des tricycliques sont utilisés avec succès dans les états dépressifs.
   Dès ce moment, la psychiatrie intègre réellement le champ de la science et de la médecine. Les psychiatres sont capables de soigner efficacement les symptômes de l'état psychotique, de l'état maniaque, de l'état dépressif et des anxiétés pathologiques. Avant l'ère des neuroleptiques, lorsqu'un patient n'était pas sorti de l'asile après deux ans de traitement, la probabilité qu'il en sorte était très réduite. La plupart vivront toute leur vie et mourront à l'asile.
   L'administration des neuroleptiques transforme complètement cette situation. Ainsi, tant les malades schizophrènes que ceux présentant des états dépressifs majeurs, ne sont dorénavant plus hospitalisés que pendant une part minime de leur existence, à l'occasion d'états aigus ou de décompensation nécessitant une mise à l'abri et un réajustement du traitement médicamenteux. L'apparition de médicaments réellement actifs sur les symptômes spécifiques des maladies mentales fait naître une spécialisation et de meilleures qualifications au sein du personnel soignant (infirmier, psychologue, ergothérapeute, travailleur social, etc.).
   Les grands asiles tendent à disparaître ou à diminuer leur capacité en lits au bénéfice de petites unités psychiatriques intégrées dans les hôpitaux généraux. Toutefois, vu la chronicité de bon nombre de pathologies psychiatriques, il devient impératif de créer de nouvelles institutions ambulatoires ou semi-résidentielles. Ainsi se crée le réseau des Centres de Santé Mentale, également des Communautés Thérapeutiques, des Centres et Hôpitaux de Jour, des Centres de Réhabilitation etc.
   Cette politique de désinstitutionnalisation psychiatrique proposait également une critique de la psychiatrie traditionnelle et des mouvements dits "antipsychiatriques" (défendant l'idée que c'est l'institution psychiatrique elle-même qui entretenait d'une certaine façon la maladie mentale).
   Certains pays (Italie, Angleterre) ayant appliqué cette politique se sont retrouvés avec un nombre largement insuffisant de places d'hospitalisation psychiatrique, les malades mentaux étant relégués soit dans d'autres services de médecine, dans des hospices, dans des refuges ou se sont mis à errer dans les rues et n'ont plus pu bénéficier de soins adéquats. La Belgique a heureusement échappé à cette politique extrémiste de désinstitutionnalisation.
   Durant la deuxième moitié du 20e siècle, les pratiques de traitement psychologique ont également commencé à faire l'objet d'études comparatives.

Des approches complémentaires à l'orientation psychanalytique et psychodynamique ont vu le jour, principalement les orientations cognitivo-comportementales en tant que tentative de liaison du comportement humain aux sciences neuro-cognitives et aussi les psychothérapies systémiques prenant en charge le groupe social ou la famille, pour y réajuster un style de communication plus adéquat permettant au "maillon faible" (le patient identifié) d'évoluer plus positivement.
   Enfin, des mesures de resocialisation, de réhabilitation, de réapprentissage des habiletés professionnelles et de communications sociales, après les phases aiguës de traitement en milieu résidentiel, ont complété la prise en charge du malade mental dans le cadre de l'organisation de réseaux et de circuits de soins.
   Il est alors devenu évident que c'est une approche bio-psychosociale de la maladie mentale qui devait à tout moment être prise en compte pour pouvoir appliquer, à tel ou tel moment de l'évolution de la maladie, des thérapeutiques plus biologiques, plus psychothérapeutiques ou encore de réhabilitation sociale.
   Des développements académiques ont bientôt vu le jour et ont permis à la psychiatrie de prendre une place honorable non seulement en santé publique mais également dans le domaine de l'enseignement et de la recherche.
   Ainsi, il y a lieu de mentionner qu'en 2000, trois prix Nobel de Médecine et de Physiologie ont été attribués conjointement à trois personnalités du domaine de la clinique et de la recherche en neurophysiologie en rapport avec la psychiatrie: Arvit Carlsson, Paul Greengard et Eric Candell.
   Aujourd'hui, des troubles nouvellement identifiés sont apparus dans les préoccupations des professionnels de la santé mentale: toxicomanies, alcoolisme, souffrance psychique de personnes socialement marginalisées, troubles psychotiques en milieu carcéral, victimes - adultes ou enfants - de violences familiales ou sexuelles, souffrance sur le lieu du travail, harcèlement moral, stress et état de stress chronique post-traumatique lorsque des personnes ont vécu ou plus simplement ont été témoins de catastrophes. Les suites de l'attentat du World Trade Center le 11 septembre 2001, les attentats aveugles à la bombe humaine qui émaillent au quotidien l'actualité de par le monde, entraînent des perturbations chroniques de l'équilibre mental des individus pendant de très nombreuses années sinon tout au long de leur vie.
   Certains événements et un déterminisme parfaitement objectivé peuvent, par ailleurs, entraîner des vents de panique et, en conséquence, des réactions et des troubles tant physiques que psychologiques, largement amplifiés par la représentation sociale qu'ils véhiculent.
   Ces phénomènes font actuellement l'objet d'études psycho-sociologiques approfondies et constituent les maladies socio-génétiques ou psycho-géniques de masse (socio or psycho-genic illness) plus communément appelées "hystéries collectives".
  L'incident Coca-Cola de 1999 est à classer dans cet ordre d'idée. Pour rappel, suite à l'ingestion de Coca-Cola dans certaines écoles, les enfants ont présenté des troubles tant physiques que psychologiques (anxiété, nervosité, nausées, vomissements, température, troubles digestifs…).
   Dans un deuxième temps, ce phénomène s'est répandu comme une traînée de poudre dans des écoles avoisinantes. Après enquête auprès des élèves et examens toxicologiques, il est apparu que, si la boisson contenait effectivement un peu plus de toxiques sulfureux qu'habituellement on était largement en-dessous d'un seuil toxique. Ce seuil se situait à un niveau suffisant pour générer un mauvais goût et une mauvaise odeur qui étaient responsables des réactions psychosomatiques apparues dans un contexte où on émergeait à peine de la crise de la dioxine et de la "vache folle". Les répercussions économiques pour l'entreprise Coca-Cola ont engendré des pertes de plusieurs milliards de francs belges et le handicap lié aux troubles psychosomatiques n'a pas été négligeable. Ceci a justifié que le Forum Economique Mondial de Davos de 1999 ait inscrit à son agenda une table ronde ayant pour thème: "La dépression est-elle le cancer du XXe siècle?"
   Il est apparu que les plaintes manifestées par les soldats belges rentrant de mission humanitaire des Balkans étaient pour la plupart d'entre elles à ranger dans ce même contexte de réaction de psychosomatisation.
   Les diverses enquêtes ont ainsi indiqué que ces soldats étaient très peu préparés à de telles missions, se trouvaient dans des conditions difficiles et portaient des armes avec la consigne de ne s'en servir qu'exceptionnellement (ce n'était bien évidemment pas ce qu'ils avaient traditionnellement appris à l'École Militaire)…

Aussi, de nos jours, faut-il accorder une attention toute particulière à ces troubles dits "psychosomatiques" qui se manifestent en tout et en partie par des plaintes, des signes et parfois des entités cliniques semblables aux maladies organiques habituelles mais dont les causes résident dans des troubles de l'équilibre émotionnel des individus; ces troubles sont très souvent liés à des difficultés relationnelles chroniques avec autrui. Aujourd'hui, les professionnels de la santé mentale doivent également tenir compte, à côté de l'amélioration la meilleure possible des troubles psychiques des personnes, de l'impact économique du handicap entraîné par les séquelles de ces pathologies et sur la qualité de vie des individus.
   Enfin, un des défis majeurs de la pratique de la santé mentale concerne aujourd'hui la formation des professionnels de la santé de première ligne (en particulier les médecins généralistes) et l'appui que des spécialistes de la santé mentale peuvent leur offrir. En effet, ce sont les médecins généralistes qui, majoritairement, sont confrontés à la grande masse de plaintes de type psychologique, psycho-sociale ou psychiatrique chez les patients qui les consultent. Il leur faut identifier précocement, mieux gérer et mieux orienter ces malades alors que beaucoup se joue au niveau de l'analyse non pas objective des symptômes mais aussi et surtout au niveau de l'analyse intersubjective de la relation médecin-malade. Cette intersubjectivité ne peut malheureusement pas s'enseigner en quelques heures de cours à la Faculté de Médecine.

Il est également difficile à ces praticiens de la médecine générale d'orienter efficacement les patients identifiés vers les spécialistes de la psychiatrie alors que, généralement, ces mêmes personnes ne se considèrent nullement perturbées gravement sur le plan du fonctionnement mental et ne jugent pas utile de consulter un spécialiste.
   Une expérience pilote intéressante a récemment vu le jour à Bruxelles (Projet "Eole") où une équipe multidisciplinaire de professionnels de la santé mentale se trouve dans un central d'appel téléphonique et peut donner avis, orientation, guidance et recommandations aux médecins généralistes lorsqu'ils sont confrontés à de telles problématiques.
   Enfin, à l'occasion du Colloque "Santé Mentale et Société", et dans le cadre de l'Année Mondiale de la Santé Mentale, la Fondation "Médicaments et Société" a offert, durant une année complète, soutien, appui et encadrement à un groupe de personnes de l'association "SIMILES" qui regroupe les familles et l'entourage de malades mentaux afin de les aider à rédiger la Charte de la Santé Mentale. Vous trouverez ci-dessous le texte de cette charte.

NOTES : Dans le cadre de l'Année Mondiale de la Santé Mentale, la Fondation Médicaments et Société a décidé de marquer son intérêt par l'organisation d'un colloque intitulé "Santé Mentale et Société".
   Organisé le 7 novembre 2001 à la Faculté de Médecine de l'U.L.B. (Campus Erasme), l'objectif de ce colloque était de faire le point sur les développements scientifiques dans les grands domaines liés à la santé mentale comme l'anxiété, la dépression et les psychoses, mais aussi de stimuler une participation active des différents acteurs dans une approche sociétale de ces problèmes.

REVUE HOSPITALS.BE
[2001/4/No247]